4. Diagnóstico y evaluación clínica integral
De la historia clínica al plan terapéutico: una evaluación centrada en la persona
4.1 Evaluación clínica integral y diagnóstico
Tras obtener el permiso del paciente para hablar del peso, la evaluación comienza con la historia clínica y la anamnesis dirigida, recogida en la Tabla 1, que permite un abordaje individualizado desde la primera consulta.1
| Factores desencadenantes | Dejar de fumar, menopausia, gestaciones… |
|---|---|
| Historia familiar | Número de familiares de primer grado con obesidad |
| Historia ponderal | Edad de comienzo, cambios de peso (causas y magnitud) |
| Historia alimentaria* | Patrón de ingesta, hábito de picoteo, apetito-saciedad, compulsividad, dietas previas |
| Actividad física* | Grado y tipo, capacidad física, cambios de hábitos |
| Historia psicosocial* | Entorno personal, ambiente y actividad profesional, ritmo sueño-vigilia |
| Imagen corporal | Autovaloración, focalizaciones, grado de aceptación |
| Hábitos tóxicos y fármacos | Psicofármacos, insulina y otros fármacos asociados a ganancia de peso |
*Cuestionarios de uso clínico orientativos: EDI, GHQ-28, RAPA.
Fuente: Elaboración propia a partir de Kushner y Ryan.1
El siguiente paso es la evaluación del exceso de adiposidad.2-3 El IMC no estima de forma apropiada el riesgo cardiometabólico ni el grado real de adiposidad, por lo que conviene confirmarlo con medidas directas o parámetros antropométricos adicionales (Tabla 2); en personas con IMC > 35 kg/m² puede asumirse el exceso de adiposidad sin necesidad de otras medidas.2
| Parámetro | Qué evalúa | Método / cálculo | Interpretación clínica |
|---|---|---|---|
| Perímetro de cintura (PC) | Adiposidad abdominal / grasa perivisceral; buen predictor de mortalidad cardiovascular. | Punto medio entre la costilla inferior y la cresta ilíaca, tras espiración normal. | Patológico si > 88 cm (mujeres) o > 102 cm (hombres). |
| Índice cintura-altura (ICA, WtHR) | Riesgo cardiometabólico inicial; estimación indirecta de adiposidad abdominal. | ICA = PC (cm) / altura (cm). | ICA > 0,5 indica aumento del riesgo; es el indicador recomendado para el cribado inicial.4-5 |
| Bioimpedancia eléctrica | Porcentaje de agua corporal, masa grasa y masa muscular. | Medición preferentemente en ayunas. | Estimación indirecta de la composición corporal. |
| Ecografía metabólica | Valoración cuantitativa del tejido adiposo y muscular. | Valoración ecográfica cuantitativa. | Evaluación morfofuncional más precisa del tejido adiposo y muscular.6 |
En pacientes con IMC ≥ 30 kg/m² debe completarse la valoración con el riesgo global, las comorbilidades y la funcionalidad, mediante la estadificación de Edmonton (EOSS) resumida en la Tabla 3.7-9
Con esta información se obtiene una visión real del paciente —no solo de su peso en kilogramos, sino de cómo la obesidad afecta a su salud física y psíquica y a su vida laboral y social—, lo que permite un abordaje más personalizado y con mayor probabilidad de adherencia.10
| EOSS 1 comorbilidad premórbida | EOSS 2 comorbilidad controlada | EOSS 3 comorbilidad no controlada o severa |
|---|---|---|
| Prediabetes; presión arterial límite; dislipidemia leve sin tratamiento. | Diabetes mellitus tipo 2; hipertensión arterial; LDL 130-160 mg/dl. | Enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, ateromatosis severa, arteriopatía periférica; LDL ≥ 160 mg/dl. |
| ERC con FG 60-89,9 ml/min/m² (grado A1, albuminuria normal); esteatosis leve. | ERC con FG 30-59,9 ml/min/m² (grado A2); esteatosis moderada o con elevación de enzimas hepáticas. | ERC con FG < 30 ml/min/m² (grado A3); hígado graso con disfunción metabólica. |
| Artralgias y limitaciones mecánicas ocasionales; ronquidos, AOS leve; distimia ocasional. | Osteoartritis; AOS; trastorno ansioso-depresivo controlado y estable. | Limitaciones funcionales importantes; AOS severa; trastorno psiquiátrico con seguimiento por Psiquiatría. |
Fuente: Adaptada de Sharma y Kushner.7
4.2 Abordaje en consulta: el modelo 5 As y el factor psicológico
La valoración integral puede estructurarse en el modelo 5 As (Ask, Assess, Advise, Agree, Assist), que favorece un abordaje centrado en la persona e incluye de forma explícita la influencia de los factores psicológicos en el afrontamiento de la enfermedad.9,11-12
4.3 Estigma y comunicación clínica
El estigma de peso influye de forma creciente en el desarrollo, el diagnóstico, el manejo y la prevención de la obesidad, por lo que se recomienda a cada profesional revisar sus propias creencias y su trato hacia esta enfermedad.15 Conviene distinguir el sesgo de peso (actitudes o juicios negativos relacionados con el peso), el sesgo de peso internalizado (esas mismas creencias dirigidas hacia uno mismo), el estigma de peso (su manifestación mediante estereotipos sociales) y la discriminación (el trato injusto derivado de todo lo anterior).15
Este ciclo tiene un correlato clínico bien descrito: el sesgo de peso genera un estado emocional negativo que reduce la motivación y la implicación del paciente; ese rechazo hacia uno mismo favorece conductas de evitación y aislamiento, que a su vez retrasan la búsqueda de ayuda médica, dificultan la adherencia al tratamiento y terminan aumentando la comorbilidad y la mortalidad. Reducir el sesgo de peso y reforzar la autoeficacia del paciente puede revertir esta espiral y mejorar el afrontamiento y el logro de metas terapéuticas.15
Para una valoración más específica del sesgo de peso pueden emplearse el Test de Asociación Implícita, orientado a profesionales sanitarios, y el Weight Self-Stigma Questionnaire (S-WSSQ), dirigido al paciente.
| ASK Pedir permiso | Evitar sesgos, resistencias y experiencias previas negativas. | «¿Te parece bien que dediquemos unos minutos a hablar sobre tu peso y cómo puede estar influyendo en tu salud?» |
|---|---|---|
| ASSESS Evaluar | Evaluación integral, incluyendo la esfera psicológica y el estigma en el contexto vital de la persona. | Ansiedad y trastornos del ánimo, ingesta emocional, conductas restrictivas o compensatorias, interiorización del estigma, insatisfacción corporal. |
| ADVISE Aconsejar | Asesorar sobre la enfermedad y su tratamiento. | Estado de salud e impacto de la obesidad; causas (modelo 4 M: mecánico, metabólico, mental y socioeconómico); opciones de tratamiento; beneficios de perder un 5 % del peso; límites y expectativas realistas. |
| AGREE Acordar | Expectativas realistas y centradas en la persona. | Objetivos SMART: específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporales. |
| ASSIST Acompañar | Acompañar en el proceso terapéutico.13 | Derivaciones, seguimiento, recursos, identificación de barreras, equipo interdisciplinar; si se detectan barreras psicológicas, se integra intervención psicológica específica.14 |
Fuente: Adaptada de Wharton et al.9
| Trato estigmatizante | Trato con sensibilidad, empatía y respeto |
|---|---|
| «Obesidad = falta de disciplina o pereza» | Obesidad = enfermedad crónica, multifactorial y compleja. |
| Enfoque exclusivamente biomédico, centrado solo en el peso. | Abordaje psicosocial y multidisciplinar, centrado en la salud y la calidad de vida. |
| «Obeso», «persona obesa»; atribuir cualquier queja al exceso de peso. | Lenguaje centrado en la persona («persona con obesidad»); evaluación clínica sin sobreatribución al peso. |
| Culpabilizar, avergonzar o dar consejos directivos («tienes que…»). | Intervención motivacional empática; explorar y consensuar objetivos con la persona. |
| Entorno clínico no adaptado. | Entorno accesible, adaptado y respetuoso (privacidad, mobiliario, tiempos). |
Fuente: Elaboración propia.
4.4 Planteamiento de objetivos
Antes de iniciar el plan terapéutico conviene explorar, junto al paciente, su disposición al cambio, su motivación intrínseca, sus expectativas y autoeficacia percibida, y sus valores y metas personales, ya que la motivación intrínseca y la autoeficacia son los mediadores centrales de un cambio de comportamiento sostenido. Los objetivos deben formularse en términos SMART, priorizando metas significativas para el paciente y dejando que sea él quien las proponga siempre que sea posible.16
| No recomendado | Recomendado |
|---|---|
| «Tienes que adelgazar / bajar de peso» | «Trabajemos objetivos de salud»; «vamos a tratar de reducir un 5-10 % del peso en 3-6 meses» |
| «Tienes que moverte más» | «Puedes caminar 30 minutos, 4 días por semana» |
| «Tienes que hacer dieta» | «Podemos establecer 3 comidas estructuradas al día, evitando picoteos entre horas» |
Fuente: Elaboración propia.
Bibliografía
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- Grup d’Estudi de l’Obesitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Guia ABCD abordatge de l’obesitat. Barcelona: CAMFiC; 2024.
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