Estrategias diagnósticas en enfermedad hepática metabólica en Atención Primaria:
La enfermedad hepática metabólica (EHMET), que incluye la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA), es bastante común en los países desarrollados. Afecta entre el 20-30% de la población general y hasta el 70-90% en personas con obesidad o diabetes mellitus.
Esta enfermedad es inicialmente asintomática, por lo que el médico de familia juega un papel esencial en su detección temprana. Sin embargo, a menudo está infradiagnosticada y no hay consenso claro sobre la realización de un cribado activo en atención primaria.
Las herramientas diagnósticas disponibles en atención primaria incluyen:
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Analítica básica: Se recomienda valorar enzimas hepáticas y parámetros metabólicos. Aunque las transaminasas GGT, GOT y GPT no son específicas ni siempre están elevadas, cuando se detecta que persisten niveles elevados se justifica realizar estudios adicionales. Además, se pueden calcular índices de esteatosis y de fibrosis en base a estos datos analíticos, el índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal, edad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Por ejemplo, el Fatty Liver Index (FLI) utiliza IMC, triglicéridos, GGT y perímetro abdominal. Un FLI>60 en un paciente con factores de riesgo indica la posibilidad de padecer esteatosis hepática.
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Escalas no invasivas de fibrosis: Se han incorporado algoritmos simples basados en edad, transaminasas y otras variables fácilmente disponibles. Los más usados son el NAFLD Fibrosis Score (NFS) y el FIB-4. El NFS utiliza edad, IMC, glucosa, GOT, GPT, plaquetas y albúmina, y el FIB-4 incluye edad, GOT, GPT y plaquetas. Estas fórmulas permiten estratificar a los pacientes de bajo riesgo y priorizar quién debe ser derivado. Combinar FIB-4 con otro método (por ejemplo, elastografía) puede evitar hasta un 75% de las biopsias innecesarias y puede predecir correctamente la fibrosis en un 90% de los casos.
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Ecografía abdominal: La ecografía hepática es la técnica inicial de imagen más accesible (especialmente en atención primaria si existe en el centro de salud o posibilidad de derivación). Sirve para detectar esteatosis moderada/grave y descartar otras hepatopatías, pero no cuantifica bien la gravedad ni reemplaza la biopsia. En la atención primaria española, el acceso a ecografía puede ser muy variable. Aun así, se recomienda realizar ecografía en pacientes con sospecha clínica o alteraciones analíticas persistentes.
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Elastografía y otras técnicas: La elastografía por ultrasonidos (FibroScan®) permite medir rigidez hepática de forma no invasiva. Aunque no está disponible en todos los centros de atención primaria, se está introduciendo progresivamente. Incorporar elastografía en atención primaria como complemento del FIB-4 es una estrategia cada vez más recomendada.
En la práctica diaria, las herramientas esenciales en atención primaria son los resultados analíticos, los índices de fibrosis (FIB-4, NFS) y, si es posible, la ecografía. El uso sistemático de FIB-4/NFS permite estratificar el riesgo de fibrosis avanzada; por ejemplo, un FIB-4 alto sugiere derivar a Digestivo.
Hemos obviado otras técnicas como test comerciales de fibrosis o análisis de la fibrosis por RNM porque no están disponibles en AP aunque su precisión en el diagnostico sea mayor
En nuestro algoritmo de manejo presentado en el congreso de la redGDPS celebrado en Sevilla en Noviembre de 2024, se resumen de forma gráfica todas estas sugerencias.
