Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

La hemorragia vítrea en el paciente diabético es una de las complicaciones más frecuentes (figura 1). Su tratamiento va a depender de si previamente se conoce al paciente y su historial oftalmológico o no. Si conocemos la historia clínica oftalmológica, deberemos fijarnos en qué tipo de RD presentaba; si teníamos constancia de ella, podemos saber cómo actuar. Por ejemplo, si el paciente no presentaba retinopatía, la causa seguramente es un posible desprendimiento de vítreo, por colapso debido a la edad de dicho paciente. En esta situación hay que descartar que el origen se deba a la tracción de la retina periférica y la formación de un desgarro o agujero retiniano, en cuyo caso, si podemos ver la zona del desgarro, deberemos realizar impactos de láser a su alrededor para sellar la zona e impedir un desprendimiento de retina subsiguiente.

Si no ha habido formación de desgarros, podemos suponer que la tracción del vítreo se ha ejercido sobre los vasos retinianos, y que, o bien la presencia de neovasos secundarios a la RD, o bien la retracción de formaciones fibrovasculares debidas a retinopatía de tipo proliferativo, han sido el origen de la hemorragia vítrea1. En este caso hemos de recurrir a la historia oftalmológica del sujeto. Si conocemos bien al paciente y sabemos que existe una PFC correcta del fondo de ojo, podemos esperar un tiempo para ver si se va reabsorbiendo la hemorragia vítrea. La indicación es que podemos esperar hasta un máximo de tres meses antes de pasar a otro tipo de tratamiento. Si por el contrario desconocemos el estado previo de la retina y no sabemos si se había realizado tratamiento con láser previamente, en estos pacientes la indicación quirúrgica es preferente.

¿CUÁNDO DEBE OPERARSE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA VÍTREA?

Un paciente diabético con RD previa y sin tratamiento de fotocoagulación láser previo debe ser intervenido de forma preferente; si por el contrario conocemos bien al paciente y se ha realizado una PFC previa, podemos esperar hasta un máximo de tres meses. Pasado este plazo, si no se ha reabsorbido, debemos intervenir quirúrgicamente al paciente2. Siempre es obligado controlar el estado de la retina si decidimos esperar antes de operar, y lo haremos mediante ecografía ocular, que de forma periódica debe practicarse para estar seguros de que no se produce un desprendimiento de retina3. Igualmente hemos de vigilar la retina periférica de forma periódica mediante biomicroscopia con ayuda de la lente de Goldman, para descartar la presencia de desgarros o agujeros en la periferia de esta, o bien la presencia de neovasos en las zonas de esclerotomía si ha habido una vitrectomía posterior previa a la hemorragia actual (figura 2). Esta exploración a veces es difícil, ya que solo podemos observar la retina superior, pero teniendo en cuenta que los desgarros se producen de forma más frecuente en esta zona retiniana, la exploración con lente de Goldman nos va a dar mayor seguridad en el control del paciente con hemorragia vítrea1.

La técnica quirúrgica será la vitrectomía posterior vía pars plana, accediendo a la cavidad vítrea a través de la esclerótica y realizando tres esclerotomías (una para poner una infusión continua con suero que mantiene la presión intraocular durante la cirugía, otra para introducir una fuente de luz y una tercera por donde se introducirá el vitreotomo, que actúa como instrumento de corte y aspiración del vítreo). Actualmente, tenemos varias opciones respecto al tipo de vitrectomía que se va a utilizar. Podemos recurrir a la técnica de 20 gauges, que es la que hasta hace poco se empleaba, pero desde el año 2002 existe la posibilidad de utilizar entradas de 25 gauges y desde el año 2005 entradas de 23 gauges4,5. Dependiendo del cirujano se aplicará una u otra técnica. Cabe decir que la técnica de 20 gauges requiere suturas de la esclerótica y de la conjuntiva, y las técnicas de 23 y 25 gauges no requieren sutura habitualmente6,7.

Durante la cirugía se puede aplicar láser endoocular y pelar aquellas membranas o tejido fibrovascular que pueda traccionar la retina y dar lugar a un desprendimiento de retina posteriormente.

En años recientes se ha introducido la inyección de triamcinolona (corticoide de liberación lenta) como adyuvante para extraer el vítreo, ya que lo tiñe de forma importante (figura 3), y que a su vez actuará como antiinflamatorio al finalizar la cirugía. Igualmente, la utilización de medicamentos anti-VEGF al terminar la cirugía nos permitirá disminuir el riesgo de un nuevo sangrado8.

La complicación más frecuente de este tipo de cirugía es la aparición de una nueva hemorragia en el vítreo, que puede convertirse en hemorragias recidivantes que van sucediendo a lo largo del tiempo, tras reabsorberse; en este caso se tiene que revisar la retina periférica a la altura de las esclerotomías, ya que se ha descrito la formación de neovasos en esta zona que actúan como origen de nuevos sangrados, lo que obliga a tratarlos para evitar la recidiva de sangrado9.

Una segunda complicación o efecto secundario de la cirugía es el desarrollo de catarata, sobre todo en los pacientes mayores de 60 años; por ello con frecuencia se practican cirugías combinadas de extracción de catarata y vitrectomía a la vez10. Actualmente existe discusión sobre el coste-beneficio de esta cirugía combinada en comparación con realizar en un primer tiempo la cirugía del vítreo y en otro posterior la extracción de catarata.

Finalmente, hemos de comentar que, como cualquier cirugía endoocular, los pacientes pueden sufrir desprendimiento de retina en el posoperatorio o infecciones endooculares, como la endoftalmitis11.

¿QUÉ TIENE QUE CONOCER EL MÉDICO DE FAMILIA DE ESTA COMPLICACIÓN?

El médico de familia debe conocer que sus pacientes diabéticos pueden desarrollar hemorragias en el vítreo, sobre todo durante los episodios de hipoglucemias, y deben evitar que estas aparezcan, sobre todo en aquellos pacientes diabéticos de larga evolución que presentan RD grave o superior, pero sin descartar que pacientes con RD leve o moderada puedan también desarrollar hemorragia en el vítreo.

Una vez ha sucedido, deben sospecharla, ya que el reflejo rojo de fondo desaparece y se observa una pupila negra al incidir con un oftalmoscopio directo; además, no van a poder enfocar ningún vaso o estructura de la retina al mirar a través de la pupila con el oftalmoscopio directo.

Si existe acceso a una CNM, pueden derivar al paciente de forma urgente, para que se confirme la sospecha de hemorragia en el vítreo. A partir de aquí se debe derivar al paciente de forma preferente al servicio de Oftalmología. Se debería atender la derivación en el plazo de pocos días.

Una vez realizada la intervención quirúrgicas el médico de familia debe conocer las posibles complicaciones de la cirugía, por si el paciente acude a su visita. Por tanto, debe saber que, aunque rara vez sucede, puede aparecer endoftalmitis, que cursaría con pérdida de visión, dolor intenso y ojo rojo importante. Otra complicación, más frecuente, sería que se desarrollara un desprendimiento de retina; en este caso el paciente indicaría que ha ido perdiendo la visión de forma progresiva en pocos días y ha notado como una cortina que descendía o ascendía hasta tapar la visión central. No hay que decir que ambas complicaciones son motivo de derivación urgente.

El médico de familia ha de conocer también los efectos no deseados de la cirugía, como es el dolor que debe calmar con analgésicos (que mejor que sean no derivados del ácido acetilsalicílico, aunque como desarrollamos más adelante el ácido acetilsalicílico no parece ser causa de hemorragia en el vítreo). En el caso de vitrectomía de 20 gauges que necesita puntos de sutura (en algunos casos la de 23 gauges también, y hay que tenerlo muy presente), el paciente se quejará de pinchazos por los mismos puntos. Debemos recordar que estos caen por si solos en la mayoría de casos y no requieren retirada en la consulta. En este aspecto la vitrectomía mediante esclerotomías de 25 gauges presenta la ventaja de no precisar suturas, y observamos en el posoperatorio una conjuntiva mucho menos hiperémica (figura 4).

Muchas veces en el posoperatorio quedan restos de hemorragia que se visualizan en forma de sombras que pasan de vez en cuando dificultando más o menos la visión; por regla general se reabsorben con el paso de los días. Es importante recordar que se debe insistir en el control de las hipoglucemias, ya que una nueva hemorragia vítrea masiva puede suceder en el posoperatorio y tapar la visión por completo. Los signos son como los descritos al principio, y hemos de derivar al paciente de forma preferente.

BIBLIOGRAFÍA

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