Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

El EMD es una de las complicaciones oculares más temidas de la DM, y está considerado la causa más frecuente de pérdida moderada de visión en los pacientes diabéticos. Su patogenia es compleja y multifactorial, y se origina como consecuencia de una disrupción de la barrera hematorretiniana y un aumento de la permeabilidad vascular con acúmulo de fluido en el espesor intrarretiniano de la mácula1.

El EMD puede aparecer en cualquier estadio de la RD, y su progresión está condicionada por una serie de factores de riesgo, como son el grado de control metabólico, el tiempo de evolución de la enferme- dad, la HTA, las dislipemias, etc.2.

Su prevalencia es variable. Afecta a 1 de cada 10 pacientes diabéticos, y un 40 % de ellos tiene afecta- ción del área macular central, con la consiguiente disminución de la agudeza visual.

En España se han publicado varios estudios que hablan de la prevalencia del EMD (tabla 1) con cifras muy en concordancia con las publicadas por otros autores.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El diagnóstico del EMD es clínico y se realiza mediante biomicroscopia bajo midriasis farmacológica. Las pruebas complementarias añaden valor a la exploración clínica para decidir cuál es la mejor actitud terapéutica y ayudan a establecer el pronóstico del EMD7,8.

Dentro de las exploraciones complementarias, la TOC está adquiriendo cada vez más protagonismo. Es una técnica no invasiva, rápida, sensible, reproducible y de no contacto. Resulta fácil de realizar y sencilla de interpretar por el oftalmólogo. Las imágenes de la estructura macular generadas por la TOC ofrecen datos cuantificables e información morfológica que son muy útiles en el diagnóstico y manejo de los pacientes con EMD (figura 1). La TOC permite identificar zonas de engrosamiento retiniano y cuantificarlas. El algoritmo Macular Change Analysis utilizado por la TOC de dominio espectral permite evaluar automáticamente los cambios en una misma localización retiniana de un paciente en dos visitas consecutivas, lo que ayuda a cuantificar la progresión de la enfermedad y a explicárselo al paciente.

Esta prueba ha desplazado en gran parte a la angiofluoresceingrafía, que ya no se realiza de rutina, aunque se aconseja efectuarla en el momento del diagnóstico y cuando la respuesta no es la adecuada o hay una disminución inexplicable de visión9.

¿CÓMO SE TRATA?

El tratamiento del EMD ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos de administración intravítrea capaces de ayudar a recuperar la función visual perdida. Hoy en día se dispone de distintas opciones de tratamiento con un nivel 1 de evidencia. No hay un solo tipo de edema, y para poder orientar de forma adecuada el tratamiento es preciso identificar correctamente el tipo de edema de que se trata. De acuerdo con los algoritmos de las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo10, el tratamiento comienza, sistémicamente, estableciendo un buen control metabólico y de los factores de riesgo; localmente, la actitud varía dependiendo de las características del EM.

Los EM no traccionales sin afectación central son susceptibles de ser tratados con láser siguiendo las recomendaciones del ETDRS. Los EM no traccionales con afectación central y disminución de la agudeza visual se tratan con farmacoterapia, básicamente con fármacos antiangiogénicos y cordicoides. En estos momentos existen distintos fármacos antiangiogénicos para su uso por vía intravítrea para el tratamiento de la EMD: aflibercept y ranibizumab que ya disponen de aprobación para esta indicación, y bevacizumab que se utiliza fuera de indicación.

El tratamiento se inicia con una serie de inyecciones intravítreas mensuales hasta conseguir restaurar la visión y reducir el edema, y se sigue de forma variable dependiendo del fármaco y de la pauta utilizada. Mientras que el aflibercept se sigue con administración bimestral al menos durante el primer año, el ranibizumab puede seguirse en función de la necesidad o con una pauta fija de «tratar y extender». La pérdida en la mejor agudeza visual corregida y los cambios en la TOC son los parámetros que definen el tratamiento.

Un dato importante que se debe tener en cuenta es que no todos los pacientes responden de la misma manera a la terapia antiangiogénica y que, en caso de no haber respuesta, se puede recurrir al empleo de corticosteroides de liberación lenta. Así, se dispone de un sistema de liberación lenta de dexametasona, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del EMD, pero que, debido a los posibles efectos secundarios locales (progresión de catataras y aumento de la presión intraocular),  Así, se dispone de un sistema de liberación lenta de dexametasona, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del EMD, pero que, debido a los posibles efectos secundarios locales (progresión de catataras y aumento de la presión intraocular), la Agencia Europea del Medicamento solo lo ha aprobado en pacientes pseudofáquicos o  con respuesta insuficiente a otros tratamientos o en pacientes no aptos al tratamiento no corticoideo. Se dispone también de un implante de liberación lenta de fluocinolona intavítreo aprobado por la Food Drug Administration para EMD recalcitrantes.

Finalmente, en los edemas traccionales con repercusión funcional la indicación es quirúrgica (figura 2). La presencia en la TOC de un engrosamiento macular con pérdida de la depresión foveal y edema de las capas retinianas externas, con una hialoides engrosada, hiperreflectiva y tensa, sugiere la presencia de un EM traccional y, en estos casos, la vitrectomía con o sin disección de la membrana limitante interna es el tratamiento de elección.

¿CUÁL ES LA LABOR DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE UN PACIENTE CON EDEMA MACULAR DIABÉTICO?

El médico de Atención Primaria desempeña un papel muy importante en el manejo de estos pacientes. El establecimiento de un buen control metabólico y de los distintos factores de riesgo es fundamental, al igual que sucede con la RD11. Son muchos los trabajos que ponen de manifiesto la importancia del control metabólico y de los factores de riesgo en los pacientes con EMD12,13 y su papel a largo plazo; por este motivo, y aunque actualmente la evidencia apoya la idea de que la respuesta a los distintos tratamientos no depende de los niveles de HbA1c, sí que condiciona su progresión. Además, se ha visto que los resultados de la farmacoterapia son tanto mejores cuanto más precozmente se aborda el proceso. El médico de Atención Primaria ejerce un papel de gran importancia en este sentido al ser quien remite al paciente a la atención especializada. Los pacientes con EM a menudo acuden a la consulta del médico de Atención Primaria por presentar síntomas visuales: disminución de la agudeza visual, limitación para la lectura o la realización de actividades de detalle e incluso para bajar escaleras en condiciones de baja iluminación Actualmente se aconseja llevar a cabo de forma simultánea el control sistémico y el tratamiento local, ya que esto permite optimizar los resultados funcionales y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EM.

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