Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

La RDP se caracteriza por la presencia de neovasos o hemorragia prerretiniana o hemovítreo (figura 1).

El tratamiento actual sigue siendo la PFC con láser, que puede realizarse en una o varias sesiones dependiendo de muchos factores (el equipo de láser del que dispongamos, el grado de gravedad del paciente, el estado general del paciente y la posibilidad de acudir a recibir el tratamiento, etc.). Parece no existir diferencias en la agudeza visual ni en la TOC a los ocho meses de efectuar la PFC en una sola sesión frente a realizarla en cuatro sesiones (separadas entre ellas cuatro semanas)1. Por otro lado, en pacientes con RDP, asociar antiangiogénicos intravítreos parece ser útil tanto en ojos sin EM previo, en los que mantiene la visión (que empeora en el grupo de láser en solitario), como en aquellos con EM, en los que mejora la anatomía macular sin variar la visión. Además, mejoran la evolución del cuadro no detectándose empeoramiento de los neovasos ni aparición de hemovítreos, que sí se presentan en el grupo de PFC en solitario2.

Cuando nuevos vasos responden a la PFC mediante la regresión dentro de los primeros tres meses después del tratamiento, el pronóstico visual tiende a ser excelente3.

Cuando se propone realizar una PFC es aconsejable explicar al paciente los siguientes puntos:

• La evidencia científica demuestra que la PFC puede detener la progresión de la RDP4, pero no en todos los casos.
• El riesgo de hemorragia persiste después de la PFC porque la regresión de la neovascularización es lenta.
• La PFC puede producir disminución moderada de visión, del campo visual o de la adaptación a la oscuridad, pero el beneficio supera con creces los efectos colaterales.

Es conveniente insistir al paciente acerca de estos puntos haciendo hincapié en que, de producirse una hemorragia vítrea, esta es consecuencia de su enfermedad y no del tratamiento con láser.

Por otro lado, a la hora de realizar una PFC en pacientes con RDP, el láser argón verde tradicional parece ser más efectivo que el Pascal® en conseguir una regresión duradera de los neovasos, pero esto puede modificarse si el oftalmólogo ajusta los parámetros del láser pascal antes de realizar la PFC5-7.

Si no hay respuesta (avanza la proliferación, se producen sangrados, etc.), se debe revisar el nivel de PFC valorando que tanto la confluencia como la extensión hacia la periferia extrema sean los adecuados. Una vez comprobado que la PFC es correcta, tenemos dos opciones: anti-VEGF y cirugía retinovítrea.

ANTIFACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL

Se usan fuera de indicación para este fin. De acuerdo con Schmidinger et al.8, el bevacizumab intraví- treo provoca una reducción significativa de los neovasos retinianos en pacientes ya panfotocoagula- dos por un período medio de casi tres meses. El efecto del anti-VEGF puede ser transitorio y requerir dosis adicionales9.

Además, pueden ser útiles inyectados en el preoperatorio de una cirugía retinovítrea. Así, el uso de anti-VEGF en ojos panfotocoagulados antes de la vitrectomía reduce el tiempo quirúrgico, las hemorragias en cavidad vítrea posoperatorias y mejora la agudeza visual final. Asimismo, reduce el número y la gravedad de sangrado intraoperatorio y facilita las técnicas de disección disminuyendo los agujeros retinianos intraoperatorios10.

CIRUGÍA RETINOVÍTREA

Una vez efectuada la PFC se harán revisiones cada 3-6 meses para comprobar la estabilidad del cuadro. Si en el curso de una RDP existiese una hemorragia vítrea que impidiese la visualización del fondo de ojo, la ecografía ocular es obligada. Limitar la actividad de los pacientes diabéticos con RDP no es eficaz en la prevención del hemovítreo. De existir el sangrado, tampoco prescribir reposo resulta eficaz. Por ello, ante los dos supuestos, el paciente puede llevar a cabo la actividad que le permita su limitada visión. Si apareciera un desprendimiento de retina habría que realizar una cirugía retinovítrea con carácter urgente.

BIBLIOGRAFÍA

1. DRCRN. An observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation (PRP) given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol 2009;127(2):132-140.
2. Cho WB, Oh SB, Moon JW, Kim HC. Panretinal photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab in high-risk proliferative diabetic retinopathy. Retina 2009;29:516-22.
3. Vander JF, Duker JS, Benson WE, Brown GC, McNamara JA, Rosenstein RB. Long-term stability and visual outcome after favourable initial response of proliferative diabetic retinopathy to panretinal photocoagulation. Ophthalmology 1991;98:1575-9.
4. The Diabetic Retinopathy Study Research Group (1981) Report 8. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. Ophthalmology 1981;88:583-600.
5. Chappelow AV, Tan K, Waheed NK, Kaiser PK. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic. Retinopathy: pattern scan laser versus argon laser. Am J Ophthalmol 2012;153:137-42.
6. Nagpal M, Marlecha S, Nagpal K. Comparison of laser photocoagulation for diabetic retinopathy using 532-nm standard laser versus multispot pattern scan laser. Retina 2010;30(3):452-8.
7. Muraly P, Limbad P, Srinivasan K, Ramasamy K. Single session of Pascal versus multiple sessions of conventional laser for panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a comparative study. Retina 2011;31(7):1359-65.
8. Schmidinger G, Maar N, Bolz M, Scholda C, Schmidt-Erfurth U. Repeated intravitreal bevacizumab (Avastin(®)) treatment of persistent new vessels in proliferative diabetic retinopathy after complete panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol 2011;89(1):76-81.
9. Minnella AM, Savastano CM, Ziccardi L, Scupola A, Falsini B, Balestrazzi E. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in proliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2008;86:683-7.
10. Osaadon P, Fagan XJ, Lifshitz T, Levy J. A review of anti-VEGF agents for proliferative diabetic retinopathy. Eye 2014;28:510-20.