Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

Dado que el riesgo de progresión de una RDNP leve y moderada hacia formas proliferativas es muy bajo, no se recomienda panfotocoagular en estos estadios. Sin embargo, sí resulta útil informar y concienciar al paciente sobre la importancia del control metabólico. Según el DCCT1-4, en los diabéticos tipo 1 que mantienen un nivel medio de HbA1c inferior al 7,2 % se reduce la incidencia de la retinopatía en un 76 % y la progresión de la RD en un 54 %.

El UKPDS5 constató hallazgos similares en los diabéticos tipo 2. Además, demostró que el control estricto de la presión arterial disminuye la progresión de la RD en un 34 % y el deterioro de la agudeza visual en un 47 %6.

Asimismo, deben realizarse controles oftálmicos periódicos que, en general, serán anuales en las RDNP leves y semestrales en las RDNP moderadas. Habrá que adelantar el control en caso de gran cantidad de microaneurismas o que estos amenacen a la fóvea, primera exploración de un paciente mal controlado, paso reciente de antidiabéticos orales a insulina y pacientes embarazadas (se hará un control en cada trimestre y luego cada seis meses durante el primer año tras el parto), entre otros.

Las RDNP graves son casos que se deben analizar con cautela, dada la probabilidad de progresión a RDP, que se sitúa en torno al 50,2 % en un año (un 14,6 % con características de alto riesgo)7. Existe una serie de signos intrarretinianos que nos avisan de que una RDNP está próxima a evolucionar hacia una RDP. Entre ellos están la aparición de arrosariamiento venoso y anomalías microvasculres intrarretinianas, así como un número creciente de hemorragias y microaneurismas. Quian et al.8 comunicaron que la PFC es eficaz en el 85 % de los ojos con RDNP.

Deberá considerarse la PFC precoz en aquellos pacientes con mayor riesgo de progresar: DM2 con mal control metabólico, en especial diabéticos tipo 2 de inicio entre los 30 y 50 años, pacientes que no cumplen las revisiones de forma habitual, RDP en el otro ojo, pacientes con cataratas con significación visual evidente que pueda limitar en un futuro próximo la PFC, previo a la cirugía de catarata, hipertensos arteriales, enfermedad renal avanzada, embarazo o intención de lograrlo y áreas de isquemia angiográficas generalizadas (figura 1). También existe evidencia de que la PFC de los pacientes con DM1 en estos estadios reduce el riesgo de pérdida visual grave y la necesidad de vitrectomía9.

En estos casos se recomienda efectuar la PFC en una sesión cada dos o tres semanas (si se puede esperar, mejor cada tres semanas), ya que la mácula no se recupera en una sola semana10 si se realiza con láser argón tradicional. Si se hace con el láser Pascal®, la PFC se puede llevar a cabo en una o dos sesiones.

Existen algunos trabajos que proponen el uso de anti-VEGF como coadyuvantes de la PFC, en un intento por minimizar el EM tras el uso de láser11.

Es importante enfatizar que, en los casos con RDNP grave en los que hayamos decidido realizar una PFC y que además presenten EMCS, se tratará primero este y posteriormente se hará la PFC.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on development and progression of long term of complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-86.
2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Ophthalmology 1995;102:647-61.
3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995;44:968-83.
4. Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four year after a trial of intensive therapy. N Eng J Med 2003;42:381-3.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53.
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7. Verdaguer Tarradella J. Clasificación de la retinopatía diabética. En: Alfaro V, Gómez-Ulla F, Quiroz-Mercado H, Figueroa MS, Villalba SJ, editores. Retinopatía diabética. Tratado médico quirúrgico. Madrid: Mac Line, S.L.; 2006. p. 43-50.
8. Quian Z, Zhu L, Zhao C. Observation on clinical effects of panretinal coagulation for diabetic retinopathy. Yan Ke Xue Bao 2002;18:99-101.
9. Lovestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O, Agardh E. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:221-5.
10. Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, Kano T, Ohta S, Tamai M. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmology 2003;110:2386-94.
11. Mason JO, Yunker JJ, Vail R, McGwin G. Intravitreal bevacizumab (avastin) prevention of panretinal photocoagulation induced complications in patients with severe proliferative diabetic retinopathy. Retina 2008;28(9):1319-24.