Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

La RD es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas en edad laboral activa, lo que genera grandes pérdidas económicas. Sin embargo, hoy en día se sabe que esta ceguera puede prevenirse, con una detección precoz, en más del 80 % de los pacientes. Esto justifica la necesidad de desarrollar programas de cribado que permitan la detección temprana de dicha enfermedad.

La RDNP leve representa el estadio de menor gravedad. Se caracteriza por la aparición en el fondo de ojo de al menos un microaneurisma (figura 1), y supone el comienzo de la lesión de la pared vascular1. Durante esta fase el paciente permanece asintomático, de ahí la necesidad de realizar revisiones periódicas del fondo de ojo para poder detectarla. El riesgo de progresión hacia las formas proliferantes es realmente bajo, de aproximadamente un 0,5 %2.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El estándar para el diagnóstico de la RD ha sido la exploración del fondo de ojo bajo midriasis farmacológica realizada por un oftalmólogo. Sin embargo, la exploración periódica a toda la población diabética resulta imposible debido a la gran sobrecarga asistencial que generaría. De ahí la necesidad de recurrir a otros métodos que permitan realizar el cribado de manera eficaz.

Se calcula que aproximadamente el 26 % de los diabéticos tipo 1 y el 36 % de los diabéticos tipo 2 no han sido sometidos a una exploración de fondo de ojo3, y esto sucede sobre todo en pacientes mayores, con bajo nivel sociocultural, procedentes del área rural y de diagnóstico reciente. De hecho, en un estudio publicado por Sprafka et al.4, el 32 % de los pacientes diabéticos con alto riesgo de pérdida de visión nunca había sido visto por el oftalmólogo; al examinarlos, un 61 % tenía RD, cataratas, glaucoma u otras manifestaciones oculares de la DM.

La Organización Mundial de la Salud fijó los 10 principios para establecer un programa de cribado de cualquier enfermedad5. Los programas de cribado de la RD con CNM digitales se ajustan perfectamente a ellos. Respecto a la ceguera por RD, se trata de un problema de salud pública; se conoce la historia natural y su epidemiología; es una complicación con un período de latencia de varios años; se dispone de un tratamiento capaz de frenarlo y se sabe cuáles son las formas que precisan tratamiento, así como los costes asociados.

Las CNM son fáciles de utilizar incluso por personal no técnico entrenado. Gracias a las nuevas tecnologías de las telecomunicaciones, pueden estar situadas en los centros de Atención Primaria, desde donde las imágenes de fondo de ojo se envían, a través de la red, a los servicios de Oftalmología de los hospitales de referencia. Esto permite que se establezca una estrecha colaboración entre la atención primaria y la especializada, lo que favorece el abordaje multidisciplinar. En el caso concreto de los pacientes con RDNP leve, la revisión del fondo de ojo debe realizarse una vez al año.

¿ES NECESARIO APLICAR ALGÚN TRATAMIENTO?

Durante esta fase el abordaje adecuado del paciente exige la realización de revisiones anuales del fondo de ojo, así como llevar a cabo un buen control metabólico y de los factores de riesgo (dislipemia, HTA, etc.).

No existe, a fecha de hoy, ningún tratamiento aprobado en nuestro país para frenar la progresión de la RDNP leve, aunque sí hay algún ensayo clínico en marcha. El más importante es el estudio EUROCONDOR, un ensayo clínico de investigación clínica independiente aprobado y financiado por la Unión Europea y que pretende evaluar la eficacia y seguridad de la somatostatina tópica en las fases iniciales de la enfermedad (no RD, RDNP leve). Existen numerosos estudios preclínicos y experimentales que sugieren que la RD no es solo la manifestación de la microangiopatía diabética que con el tiempo se desarrolla en los pacientes diabéticos, sino que además es, en realidad, una enfermedad neurodegenerativa.

La neurodegeneración retiniana es un evento precoz en la cascada de la RD, y precede al daño microvascular6. Las alteraciones metabólicas que se producen en la DM son las responsables de la existencia de unos niveles elevados de glutamato intraoculares y de la sobreexpresión del sistema renina-angiotensina. Como consecuencia de ello se produce una apoptosis progresiva de las células ganglionares, de la nuclear externa y de los fotorreceptores con gliosis e inflamación que preceden al daño vascular. La administración de agentes neuroprotectores, factores como el pigment epithelium derived factor, la somatostatina y la eritropoyetina consiguen neutralizar este efecto. Sobre esta base, algunos autores han comprobado de manera experimental que la administración tópica de somatostatina es capaz de inhibir la RD en un modelo de rata por estreptozotocina7. El estudio EUROCONDOR está actualmente en marcha y puede seguirse en www.clinicaltrial.gov.

¿CUÁL ES LA LABOR DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTE ESTADIO?

Además de ser la clave de los programas de cribado, el médico de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en esta etapa de la enfermedad. Las medidas preventivas más eficaces son, además de las revisiones periódicas del fondo de ojo, el establecimiento de un buen control metabólico y de los distintos factores de riesgo.

Se sabe que un control metabólico estricto durante los primeros años de evolución de la enfermedad tiene un claro efecto beneficioso, en cuanto a las complicaciones oculares se refiere, tanto en pacientes con DM1 como con DM2.

Los dos grandes estudios epidemiológicos que han permitido establecer esta afirmación han sido el DCCT8  y el UKPDS9, que se publicaron en los años 1993 y 1998, respectivamente.

De acuerdo con el DCCT, la incidencia de nuevos casos de RD cuando se lleva a cabo un tratamiento intensivo es del 12 %, frente al 54 % con el tratamiento convencional, aunque no encontraron un valor umbral de HbA1c.

En cuanto a la RD establecida, observaron que el tratamiento intensivo con insulina enlentecía la tasa de progresión de la RD a largo plazo, ya que a corto plazo podía empeorar. La tasa de progresión observada durante el primer año fue del 3 % en el grupo de tratamiento intensivo frente al 7,4 % en el grupo de tratamiento convencional. A los nueve años de seguimiento esta diferencia se hizo aún más evidente (el 25 frente al 53 %). Posteriormente, y gracias al estudio EDIC10, se comprobó que la reducción del riesgo de RD con un estricto control glucémico persiste durante años (memoria metabólica), lo que, de alguna manera, refuerza la importancia de llevar a cabo un buen control metabólico.

Al margen de los ensayos clínicos, en la práctica clínica se ha observado también algo semejante. Yau et al.11 publicaron en el año 2012, en la revista Diabetes Care, los resultados de un análisis combinado de 25 estudios realizados entre 1980 y 2008 sobre casi 23 000 pacientes diabéticos. Demostraron que, cuanto peor es el control metabólico, mayor es la prevalencia de RD y mayor es el número de pacientes que desarrollan las formas graves de la enfermedad, que son las que ponen en peligro la función visual. Pero no solo es importante el control metabólico, sino que es preciso controlar, además, otros factores de riesgo como la HTA y la dislipemia. La influencia de la HTA en la progresión de la RD se ha estudiado en múltiples ensayos clínicos, tanto para la DM1 como para la DM2.

En el estudio UKPDS, tras una media de seguimiento de 8,4 años, los pacientes asignados al grupo de control estricto presentaron una disminución del 34 % en la progresión de la RD y del 47 % del riesgo de pérdida de visión de más de tres líneas en asociación con la reducción de 10/5 mmHg de la presión arterial9. En el WESDR, la HTA se asoció con un aumento del 91 % del riesgo de desarrollar RDP y del 40 % de aparición de EM a los 14 años del seguimiento12. También el estudio ADVANCE ha demostrado que las variaciones entre visitas de los niveles de presión sistólica y los valores máximos de este parámetro son factores de riesgo independientes de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM13.

Otros factores de riesgo como el tabaquismo, la existencia de anemia o el síndrome de apnea obstructiva también se deben controlar, de ahí la tremenda importancia del trabajo en equipo y el abordaje multidisciplinar desde los estadios iniciales de la enfermedad14.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82.
2. Porta M, Taulaigo AV. The changing role of the endocrinologist in the care of patients with diabetic retinopathy. Endocrine 2014;46(2):199-208.
3. Aptel F, Denis P, Rouberol F, Thivolet C. Screening of diabetic retinopathy: effect of field number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus photography. Diabetes Metab 2008;34(3):290-3.
4. Sprafka JM, Fritsche TL, Baker R, Kurth D, Whipple D. Prevalence of undiagnosed eye disease in high-risk diabetic individuals. Arch Intern Med 1990;150(4):857-61.
5. Holland WW, Stewart S, Masseria C. Policy brief: screening in Europe [en línea]. Geneva: World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies; 2006. Disponible en: URL: http://www.euro.who.int/Document/E88698.pdf.
6. Simó R, Hernández C; European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy (EUROCONDOR). Neurodegeneration in the diabetic eye: new insights and therapeutic perspectives. Trends Endocrinol Metab 2014;25(1):23-33.
7. Hernández C, Simó-Servat O, Simó R. Somatostatin and diabetic retinopathy: current concepts and new therapeutic perspectives. Endocrine 2014;46(2):209-14.
8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
9. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53.
10. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC): design, implementation, and preliminary results of a long-term follow- up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care 1999;22:99-111.
11. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al.; Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-64.
12. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;10:1799-800.
13. Hata J, Arima H, Rothwell PM, Woodward M, Zoungas S, Anderson C, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Effects of visit-to-visit variability in systolic blood pressure on macrovascular and microvascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus: the ADVANCE trial. Circulation 2013;128(12):1325-34.
14. Gaedt Thorlund M, Borg Madsen M, Green A, Sjølie AK, Grauslund J. Is smoking a risk factor for proliferative diabetic retinopathy in type 1 diabetes? Ophthalmologica 2013;230(1):50-4.