Guía de diabetes tipo 2 para clínicos

Obesidad

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, cada vez más prevalente en nuestra sociedad, producida por una acumulación patológica de grasa1,4.

Se define por un porcentaje de masa grasa superior al 25 % en varones y al 33 % en mujeres3. Por consenso se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC) para su diagnóstico, clasificación y seguimiento, y se recomienda su medición al menos una vez al año1 para el diagnóstico y seguimiento tras instaurar tratamiento.

Los criterios definidos por la OMS (Tabla 1) continúan siendo recomendados para la clasificación diagnóstica (GRADO A)1. Sin embargo, el IMC no discrimina entre masa grasa y magra, y resulta menos útil en sujetos de baja estatura, edad avanzada, muy musculosos, o con retención hidrosalina. Como mejor indicador de la grasa abdominal y perivisceral, se utiliza el perímetro de cintura (PC) que se mide con el sujeto en bipedestación en el punto medio entre el borde inferior del reborde costal y la cresta iliaca, en un plano paralelo al suelo. No resulta útil en sujetos con IMC ≥ 35 kg/m2 (Tabla 2).

Investigadores de la Clínica Universitaria de Navarra han desarrollado una ecuación, el CUNBAE (Clínica Universitaria de Navarra-Body Adiposity Estimator)5, que estima la masa grasa, utilizando como variables la edad, el sexo y el IMC, y puede resultar útil en clínica, menos en sujetos deportistas muy musculados (disponible en: www.onlinetrainer.es/CUN-BAE.php).

Obesidad y comorbilidades

Aparte de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), numerosas enfermedades crónicas y varios tipos de cánceres se asocian a la obesidad (Tabla 3).

Beneficios de la pérdida ponderal

Los beneficios son evidentes con pérdidas moderadas de peso entre un 3-5 %. En pacientes con DM2, pérdidas entre un 5 y un 10 % reducen hasta un 1 % la hemoglobina glucosilada y disminuye la necesidad de fármacos para normalizar la glucemia, además de disminuir la presión arterial tanto sistólica como diastólica y la necesidad de fármacos antihipertensivos3. Los beneficios son mayores con pérdidas superiores.

La cirugía bariátrica también ha mostrado reducción de eventos cardiovasculares mortales y no mortales, además de otros beneficios (mejoría de la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, cáncer, síndrome de apnea del sueño, dolor articular y calidad de vida)6.

Plan terapéutico

Se aconseja priorizar la intervención en pacientes con obesidad y con sobrepeso si tienen otros FRCV (GRADO A)1.

Muchos pacientes desconocen el riesgo real de esta enfermedad, por lo que se recomienda informar del aumento de riesgo (mayor cuanto mayor es el IMC) de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y todas las causas de mortalidad (GRADO A)1.

Un exceso de ingesta energética que supera al gasto sigue siendo la principal causa del aumento de grasa7, por tanto, para conseguir la pérdida de peso, es necesario crear un déficit de energía, disminuyendo ingesta (dieta), aumentando gasto (actividad física), o ambos.

Con la intención de conseguir una pérdida de peso entre un 5-10 % en seis meses, se recomienda una intervención intensiva, consistente en dieta con moderada restricción calórica, aumento de la actividad física, y apoyo motivacional, con un seguimiento activo, por ejemplo 14 sesiones en 6 meses, seguido de contactos mensuales durante al menos el primer año, y posteriores visitas de seguimiento (o contactos telefónicos), para asegurar el mantenimiento y evitar la reganancia de peso8,9.

El aporte calórico puede reducirse a través de alguna de las propuestas señaladas en la Tabla 4.

Se recomienda realizar cambios en el patrón de alimentación habitual y promover una alimentación saludable, esto es: un mayor consumo de verduras y frutas, cereales integrales (menor evidencia), lácteos bajos en grasa, pescado, legumbres y frutos secos; además de disminuir la ingesta de carne, especialmente la procesada, y alimentos azucarados, sobre todo las bebidas3.

Diferentes patrones dietéticos, entre ellos la dieta mediterránea, dieta baja en carbohidratos, dieta vegana, o dieta hiperproteica, se han mostrado efectivos en el paciente con DM2. Con una restricción calórica adecuada, si bien a corto plazo las dietas bajas en carbohidratos y las hiperproteicas producen una mayor pérdida de peso, a largo plazo no parece existir diferencia, por lo que la elección de una u otra dependerá de las preferencias individuales.

Es posible que factores genéticos y epigenéticos, así como la microbiota condicionen una respuesta individual a la dieta y la actividad física, y es necesario estar pendiente de investigaciones futuras en este sentido.

Se recomienda evitar el sedentarismo y la prescripción personalizada de una combinación de ejercicio físico anaeróbico y aeróbico durante 30 minutos al día, 5 días a la semana.

El uso de fármacos está indicado en pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m2) o sobrepeso con IMC >27 kg/m2 en los que no ha sido posible una pérdida > 5 % en 6 meses exclusivamente con un programa de dieta y ejercicio físico, que no obstante debe mantenerse. Actualmente, en España disponemos de dos fármacos: orlistat (un inhibidor de la lipasa pancreática de administración oral) y, recientemente, se ha comercializado liraglutida 3,0 mg (un agonista del receptor GLP-1, de administración subcutánea) (ninguno está financiado por el Sistema Nacional de Salud).

La cirugía bariátrica está recomendada en pacientes adultos con IMC > 40 o > 35 con comorbilidades, mientras que en pacientes con IMC < 35 no hay evidencias ni a favor ni en contra.

Bibliografía

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2. Garvey WT, Garber AJ, Mechanick JI, Bray GA, Dagogo-Jack S, Einhorn D, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement on the 2014 advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease. Endocr Pract. 2014;20:977-89.
3. Lecube A, Monereo S, Rubio MA, Martínez-de-Icaya P, Marti A, Salvador J. et al. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la obesidad. Posicionamiento de la sociedad española para el estudio de la obesidad de 2016. Endocrinol Diabetes Nutr 2017;64 Supl 1:15-22.
4. Aranceta-Bartrina J, Pérez-Rodrigo C, Alberdi-Aresti G, Ramos-Carrera N, Lázaro-Masedo S. Prevalence of general obesity and abdominal obesity in the Spanish adult population (aged 25-64 years) 2014-2015: The ENPE Study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed).2016;69:579.
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7. Romieu I, Dossus L, Barquera S, Blottière HM, Franks PW, Gunter M, et al. Energy balance and obesity: what are the main drivers? Cancer Causes Control 2017;28:247-258.
8. American Diabetes Association. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Sec 7. In Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40:S33-S43.
9. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017;376:254-266.
10. Gadde KM, Martin CK, Berthoud H-R, Heymsfield SB. Obesity. Pathophysiology and Management. J Am Coll Cardiol 2018;71:69-84.