Inercia y adherencia al tratamiento antidiabetico entre los pacientes atendidos en los centros de atención priaria de España
El grado de control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular en las personas con diabetes está muy lejos de las recomendaciones dadas por la guías de práctica clínica (GPC), a pesar de tener a nuestro alcance cada vez mayor número de fármacos para el tratamiento de la glucemia, de la presión arterial y de los lípidos.
Diferentes estudios han demostrado cómo el tratamiento intensivo de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en estadios precoces tras el diagnóstico de la diabetes, producen un beneficio importante a largo plazo reduciendo las complicaciones macro y microvasculares, así como la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, lo que se ha llamado “efecto legado”. Retrasar un año la intensificación del tratamiento en pacientes con HbA1c ≥7%, 5 años después se asoció con un aumento significativo del riesgo de complicaciones (67% cardiopatía isquémica, 51% accidente cerebrovascular, 64% insuficiencia cardiaca).
Una revisión sistemática que valoró el grado de control en personas con diabetes para HbA1c, presión arterial y c-LDL, encontró que sólo conseguían los objetivos en Europa el 50% para HbA1c, 23% para la presión arterial y 49,2% para el c-LDL. En nuestro entorno el grado de control encontrado fue 56,1%, 63,5% y 37,9% respectivamente.
Cuando se valora si ha habido cambios en el porcentaje de personas bien controladas en la última década, se aprecia que a pesar de los nuevos fármacos disponibles no hay diferencias en el grado de control.
Las razones por las que muchos pacientes no alcanzan los objetivos adecuados son múltiples y complejas. Entre las causas que se relacionan con el mal control de las personas con DM2 se han descrito, la falta de adherencia terapéutica a los fármacos por parte del paciente y la inercia terapéutica del profesional para iniciar o intensificar tratamientos cuando éstos están indicados.
Los estudios realizados en práctica clínica real han demostrado que la falta de adherencia a la medicación para antidiabéticos orales es muy frecuente, pudiendo ser la causa de las diferencias encontradas en los resultados respecto a los ensayos clínicos con fármacos. Un estudio que valoró las tasas de adherencia al año de iniciar tratamiento farmacológico con inhibidores de la DPP-4, sulfonilureas y glitazonas encontró que éstas fueron del 47,3%, 41,2% y 36,7% respectivamente, siendo estas cifras aún más bajas a los dos años de seguimiento.
Un metanálisis que evaluó la asociación entre la adherencia a la medicación y el riesgo de hospitalización y mortalidad por todas las causas, encontró que las tasas promedio de adherencia fue del 63,2% y las personas con diabetes con buena adherencia tuvieron una tasa de hospitalización 10% más baja y una tasa de mortalidad por todas las causas 28% menor comparado con los pacientes con mala adherencia.
Respecto a los fármacos de administración inyectable la falta de adherencia puede ser aún más
importante debido a la ansiedad por la autoinyección y el temor a la hipoglucemia.
La historia clínica electrónica permite en la actualidad visualizar la retirada de farmacia de los
fármacos prescritos, lo que permite analizar el grado de adherencia de los mismos.
Por otro lado, la medicina basada en la evidencia recomienda al médico iniciar y ajustar tratamientos para llegar lo más rápidamente posible a los objetivos fijados. A pesar de esto, se produce la inercia clínica o el retraso injustificado en el inicio o la intensificación de los tratamientos. Recientemente se ha incluido otro concepto en el término de inercia terapéutica que es la no desintensificación de los tratamientos en aquellos pacientes en los que no se ha demostrado beneficio del control intensivo o que presentan un riesgo elevado de sufrir hipoglucemias, como pueden ser ancianos, personas frágiles o con escasas expectativas de vida.
El grado de inercia en personas con diabetes es elevado. Mata et al. en un análisis de 301144 personas con diabetes, encontraron que no se intensificaban tratamientos en pacientes que estaban tratados con dos fármacos orales, para el 26,2% de las personas con HbA1c >7% y 18,1% con HbA1- c>8%. La intensificación con un tercer fármaco oral y con insulina se realizaba con HbA1c de 8,7% y 9,4% respectivamente. Estas cifras son similares a las encontradas en el Reino Unido, donde se intensificaba el tratamiento con antidiabéticos orales o insulina con HbA1c de 9,1% y 9,7 % para las personas que tomaban dos o tres antidiabéticos orales y se tardaba un promedio de 7 años en realizar la intensificación.
Merece una especial consideración la inercia que se produce en etapas más avanzadas de la diabetes. Un estudio que analizó la inercia para intensificar el tratamiento en pacientes con insulina basal, detectó que la insulinización basal se realizó con HbA1c de 9,7% y sólo se intensificó el tratamiento (añadiendo otras insulinas o análogos del receptor GLP-1) en 36,6% de los mismos, tardando 3,7 años en intensificar para HbA1c >7,5%.
Al analizar si la introducción del concepto “objetivos individualizados” ha reducido las cifras de inercia terapéutica, como cabría de esperar, se aprecia que no ha sido así, siendo peor el control en personas más jóvenes, con menos años de evolución de la diabetes y sin complicaciones ni comorbilidades.
Conocido el impacto en el grado de control de las personas con diabetes de la falta de adherencia a los tratamientos por parte del paciente y de la inercia clínica de los médicos para iniciar, intensificar o desintensificar tratamientos cuando están indicados, creemos necesario la realización de un estudio de ámbito nacional para conocer el grado de implicación que tiene cada uno de estos determinantes en pacientes mal controlados.
Finalizada la recogida de datos del sobre la inercia del profesional y la adherencia del paciente.
