Del 23 de marzo al 21 de abril de 2023
Video Presentación
Puntos clave
- El ayuno en Ramadán es obligatorio para todos los musulmanes adultos, sanos y con juicio conservado
- Hay beneficios metabólicos científicamente comprobados del ayuno de Ramadán en pacientes sanos y con diabetes
- Dada la propensión a las complicaciones agudas y a los efectos secundarios relacionados con la medicación, los pacientes con diabetes pueden correr un riesgo significativo al ayunar.
- Una estratificación de riesgo previa al Ramadán es crucial para los pacientes con diabetes, para orientar y apoyar a los pacientes en la toma de decisiones compartida.
- Se aconseja a los pacientes de alto a muy alto riesgo que no ayunen, pero si eligen ayunar, deben recibir apoyo y seguimiento cercano por su equipo médico.
- Se ha demostrado que la evaluación y la educación previas al Ramadán mejora la experiencia de ayuno de los pacientes con diabetes.
- Hay evidencia de que las nuevas tecnologías, como la monitorización continua de glucosa, pueden ayudar a los pacientes con diabetes tipo 1 y a DM2 de alto riesgo que quieren celebrar el Ramadán
Manejo diabetes: Dípticos cortesía Sanofi
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Ramadán 2023 رمضان
El Ramadán, ayuno nocturno obligatorio para musulmanes adultos sanos, en el año 2023 se inicia el 23 de marzo y finaliza el 21 de abril , aunque puede haber alguna variación según la zona.
Consiste en no comer ni beber nada desde el amanecer hasta la puesta del sol. Las horas de ayuno en España(consultar horarios por días) para este año serán entre 13 y 14 horas al día.
El mes de Ramadán es el noveno mes lunar y empieza con la aparición de la luna a finales de Sha'ban (octavo mes en el calendario lunar islámico).
Los musulmanes se abstienen de comer, beber y tener relaciones sexuales entre el amanecer y el atardecer en este periodo.
En España viven unos 2 millones de musulmanes, procedentes de Magreb Árabe, África Occidental, Oriente Próximo y Medio, un porcentaje no despreciable presenta diabetes. Si extrapolamos la prevalencia del estudio di@betes, 13%, las personas con DM2 que potencialmente celebran el Ramadan son 260.000 personas, con diversa procedencia, por países y con residencia mayoritaria en Ceuta y Melilla, y el litoral mediterráneo. Figura 1 y 2
Figura 1 y 2 . Población musulmana en España 2021 y procedencia por país de origen
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Fuente: UCIDE (Unión de Comunidades Islámicas de España) |
Fuente: Explotación estadística del censo de ciudadanos musulmanes en España 31/12/2022
Palabras relacionadas
Iftar (árabe: إفطار, ruptura del ayuno) se refiere a la comida nocturna con la que se rompe el ayuno diario durante el mes islámico del Ramadán. El Iftar durante el Ramadán se hace de manera comunitaria, con grupos de musulmanes que se reúnen para romper el ayuno. El Iftar tiene lugar justo después del Maghrib (puesta de sol). Tradicionalmente, un dátil es el primer alimento que se consume al romper el ayuno.
Suhoor (árabe:سحور lit. comida antes del amanecer), se menciona también como Sehri, Sahari y Sahur en otros idiomas, consiste en una palabra empleada en el Islam para referirse a la comida consumida a primera hora de la mañana por los musulmanes antes de que exista luz del sol en el mes de Ramadán. La comida se ingiere antes de que el sol amanezca y antes de la oración matinal del fajr. El suhoor es una comida matinal similar al desayuno y es opuesta en el tiempo con el iftar que es la comida realizadas por la tarde, durante el Ramadán.
¿Tiene beneficios el ayuno religioso?
El ayuno durante el Ramadán proporciona beneficios duraderos y puede ser una oportunidad para un mejorar el estilo de vida, la pérdida de peso y el cese de hábitos poco saludables como el tabaquismo
Durante este periodo se producen cambios en el horario de sueño, de comidas y de dieta, patrón de actividad física y reducción de hábitos no saludables.
El patrón de alimentación durante el ayuno es una forma de ayuno intermitente y puede servir para preservar la masa muscular magra, mejorar la composición corporal, optimizar la función fisiológica y retrasar el envejecimiento y los procesos de enfermedad
¿Qué riesgos potenciales tiene el ayuno religioso?
Los riesgos potenciales asociados con el ayuno y la diabetes son alteraciones en el control glucémico que se manifiestan como hipoglucemia e hiperglucemia y emergencias metabólicas, como cetoacidosis diabética , síndrome hiperglucémico hiperosmolar deshidratación, insuficiencia renal e hipotensión y trombosis secundaria a hiperglucemia y deshidratación. Además, los factores cardiometabólicos como la presión arterial y los perfiles de lípidos también pueden modificarse debido a la influencia del ayuno de Ramadán.
Otros riesgos tienen que ver con el tipo de DM y tratamiento, nivel de control y las complicaciones previas.
¿Quién debe ayunar?
El ayuno durante el Ramadán es uno de los cinco pilares del Islam y es obligatorio para todos los musulmanes sanos desde la pubertad.
No debe ayunar el enfermo mental, el menor, la mujer durante la menstruación, embarazada o puerperio, ni los ancianos débiles, durante los viajes...
Aunque los pacientes con problemas clínicos como la diabetes podrían estar exentos de realizarlo, muchas personas deciden celebrarlo.
¿Se pueden romper el ayuno?
Si, el ayuno es una decisión personal y se puede hacer de forma continuada o intermitente. En enfermedades sobrevenidas o agudizadas, pueden terminar el ayuno o están exentos del ayuno y recuperarlo cuando la salud lo permita, o una exención del ayuno en aquellos cuya enfermedad no les permita guardar ayunos indefinidamente, siendo reemplazada por la obligación de dar de comer a los pobres.
- Glucemia < 70 mg/dl
- Glucemia > 300 mg/dl
- Enfermedades intercurrentes que causen compromiso físico o mental significativo
- Deterioro general de la salud que cause compromiso físico o mental significativo
¿Qué tipo de medicación está permitida?
En general, a una persona en ayunas no se le permite ninguna forma de nutrición (incluso a través de una sonda de gastrostomía percutánea) ni medicamentos que impliquen la administración a través de una vía mucosa (es decir, oral, nasal o rectal).
El uso de medicamentos tópicos, intramusculares y subcutáneos, como la insulina, está permitido y no invalida el ayuno.
Las extracciones de sangre y fluidos están permitidas, aunque habrá que tener en cuenta que la majoría se realizan por la mañana, y no complirían el ayuno nocturno requerido.
¿Cómo valorar el riesgo de realizar el ayuno en qué pacientes con diabetes?
La estratificación del riesgo es un paso previo importante para poder orientar y asesorar clínicamente de forma más efectiva
Estratificar el riesgo de varias maneras:
Método de semáforo
Sumar los puntos de la tabla, y clasificar en bajo, intermedio y alto riesgo de complicaciones si se realiza el ayuno religioso
| TIPO DE RIESGO | Condicionante clinico | Puntuación |
|---|---|---|
| TIPO Y DURACIÓN DE DM | DM1 | 1 |
| DM2 | 0 | |
| DURACIÓN DE LA DM | >=10 años | 1 |
| 0 | ||
| HIPOGLUCEMIAS | Desconoce | 6,5 |
| Graves recientes | 5,5 | |
| Semanales | 3,5 | |
| Menos de una vez a la semana | 1 | |
| Sin hipoglucemias | 0 | |
| NIVEL CONTROL GLUCÉMICO | HbA1c >9% | 2 |
| HbA1c 7,5-9% | 1 | |
| HbA1c < 7,5 | 0 | |
| TIPO DE TRATAMIENTO | Múltiples dosis de insulina mixta | 3 |
| Bolo basal/ bomba de insulina | 2,5 | |
| Insulina mixta 1 vez /dia | 2 | |
| Insulina basal | 1,5 | |
| Glibenclamida | 1 | |
| Glicazida o glimepirida o repaglinida | 0,5 | |
| Otros tratamientos no SU ni insulina | 0 | |
| AUTOCONTROL DE GLUCEMIA EN SANGRE | Indicado no realizado | 2 |
| Indicado realizado de forma subóptima | 1 | |
| Bien realizado | 0 | |
| COMPLICACIONES AGUDAS | Cetoacidosis diabética o sd. Hiperglucémico hiperosmolar últimos 3 meses | 3 |
| Cetoacidosis diabética o sd. Hiperglucémico hiperosmolar últimos 6 meses | 2 | |
| Cetoacidosis diabética o sd. Hiperglucémico hiperosmolar últimos 12 meses | 1 | |
| Sin Cetoacidosis diabética o sd. Hiperglucémico hiperosmolar | 0 | |
| COMPLICACIONES/COMORBILIDADES | Enfermedad cardiovascular inestable | 6,5 |
| Enfermedad cardiovascular estable | 2 | |
| Sin enfermedad cardiovascular | 0 | |
| COMPLICACIONES/COMORBILIDADES RENALES | FG <30ml/min | 6,5 |
| FG 30-45 ml/min | 4 | |
| FG 45-69 ml/min | 2 | |
| FG >60 ml/min | 0 | |
| EMBARAZO | Fuera de objetivos | 6,5 |
| Dentro de objetivos | 3,5 | |
| No embarazada | 0 | |
| FRAGILIDAD Y FUNCIÓN COGNITIVA | Fragilidad o deterioro cognitivo | 6,5 |
| 70 años sin apoyo domiciliario | 3,5 | |
| Sin fragilidad o sin deterioro cognitivo | 0 | |
| TRABAJO FÍSICO | Muy intenso | 4 |
| Moderado | 2 | |
| Sin trabajo físico | 0 | |
| EXPERICENCIA PREVIA CON RAMADÁN | Negativa en general | 1 |
| Ninguna experiencia positiva o negativa | 0 | |
| HORAS DE AYUNO | >= 16 horas | 1 |
| <16 | 0 |
Por tipos de riesgo
RIESGO ALTO: no hacer ayuno
- DM1
- Pobre control metabólico (Hb1c >8,5%)
- Hipoglucemias desapercibidas
- Hipoglucemias severas o recurrentes 3 meses previos
- Historia de cetoacidosis o coma hiperosmolar en los 3 meses previos
- Comorbilidades ( Cardiopatia isquémica, Insuficiencia renal, ICC , etc)
- Enfermedades agudas
- Embarazo
- Infección por COVID19, o síntomas de COVID19 ( fiebre, disnea, tos persistente)
RIESGO MODERADO: no se aconseja hacer ayuno
- DM2 control moderado 7.5-8.5%
- DM2 control metabólico moderado en tratamiento con iDPP4, iSGLT2, gliclacida o arGLP1
- DM2 bien controlada con insulina basal
- Hipoglucemias desapercibidas
- Cualquiera que esté en casa con síntomas COVID19
RIESGO LEVE: ayuno con precauciones
- DM2 bien controlado (HbA1c <7.5%) en tratamiento solo con dieta, o solo en monoterapia oral
Algoritmo de toma de decisiones propuesto para averiguar si el diabético puede practicar el ayuno religioso o debe estar exento durante el ramadán
*Algoritmo de toma de decisiones propuesto para averiguar si el diabético puede practicar el ayuno religioso o debe estar exento durante el ramadán.
*Adaptado de Louis Monnier, Diabetologia, 3ª ed.
¿Qué recomendaciones deben seguir?
La piedra angular del control de la diabetes durante el Ramadán es la educación del paciente , que debe incluir información sobre los riesgos, el control de la glucosa, la nutrición, el ejercicio y la medicación.
Siempre es necesario individualizar el plan de cuidados.
La actitud será distinta según el tipo de tratamiento que esté efectuando, el grado de control de la enfermedad o las características personales de cada paciente.
- Monitorización frecuente de la glucemia que es la mejor medida para prevenir la mayoría de las complicaciones que pueden presentarse durante el Ramadán. La frecuencia de la monitorización también dependerá fundamentalmente del grado de control y el tipo de tratamiento efectuado.
- Recomendaciones nutricionales: la cocina islámica abunda en platos dulces y confituras, ricas en carbohidratos simples y complejos acompañadas por bebidas y jugos dulces. El paciente con diabetes debe evitar comidas ricas en hidratos de carbono de absorción rápida y grasas.
- Deben recomendarse HC complejos de madrugada e HC simples por la noche
- Asegurar siempre una correcta hidratación
- Se aconseja que llevar glucosa para tratar la hipoglucemia
- Es necesario romper el ayuno siempre que la glucemia capilar sea inferior a 60 mg/dL o superior a 300 mg/dL
¿Qué recomendaciones dietéticas se deben seguir?
Tratar de tomar el suhur (desayuno) inmediatamente antes de la salida del sol, y no en la madrugada, para lograr distribuir de una forma más regular el consumo de alimentos
- Ingerir en abundancia alimentos compuestos por HC complejos, como el arroz basmati, chapati o naan
- Incluir fruta, verdura, dhal y yogurt en ambas comidas diarias
- Limitar el consumo de alimentos dulces durante el iftar (noche). Los dátiles y los zumos son fuentes ricas en azúcar. Consumir porciones pequeñas de platos tradicionales como ladoo, jelaibi o burfi
- Evitar las gasificadas y zumos azucarados. Se recomiendan las bebidas o refrescos sin azúcar para saciar la sed
- Se pueden utilizar edulcorantes en caso necesario. Los zumos y sopas ayudan a mantener el equilibrio de agua y minerales
- Reducir las raciones de alimentos fritos, tales como paratha, puri, samosas, chevera, pakoras, katlamas y kebabs fritos
- Utilizar con mesura el aceite en las preparaciones culinarias
- Tomar fruta fresca y frutos secos como tentenpié después de la cena o antes de acostarse
- Intentar preparar comidas menos hipercalóricas
¿Se puede hacer ejercicio físico?
- Actividad física normal evitando el ejercicio físico excesivo
- Diversos estudios han demostrado que hacer ejercicio ligero-moderado no conlleva ningún peligro para los diabéticos que ayunan.
¿Qué hacer con los fármacos durante el Ramadán?
| Tipo de tratamiento y actitud | |
|---|---|
| Dieta y ejercicio | Sin cambios (evitar excesivo ejercicio) Asegurar suficiente ingesta de líquidos por la noche y seguir las recomendaciones dietéticas anteriores |
| Uso exclusivo de fármacos que no producen hipoglucemia | |
| Acarbosa | Sin modificación. Nivel 4 y Grado D |
| Metformina | mañana y noche. Suspender si infección aguda con deshidratación, diarreas fiebre o IR. Nivel 4 y Grado D |
| IDPP4 | noche. Mantener una hidratación adecuada y monitorizar glucemia. Vildagliptin, Sitagliptin - Nivel 1A/B Grado A. Otros inhibidores de DPP-4 Grado D |
| Glitazonas |
mañana y noche. |
| iSGLT2 |
noche. Líquidos adicionales para mantener hidratación. |
| arGLP1 |
noche. Mantener, salvo infección grave. Exenatida, liraglutida, lixisenatida. Nivel 2 Grado B Otros AR GLP-1 Grado D |
| Fármacos orales que pueden producir hipoglucemia | |
| Sulfonilureas monodosis |
antes de la cena. Retirar ante infección. |
| Sulfonilureas en varias dosis |
Mitad dosis habitual por la mañana y dosis completa en la cena. Ajustar dosis según glucemia y repartir las tomas Ejemplo: Glicazida 1-0-1 pasa a 0,5-0-1 Grado B. Gliclazida, Gliclazida MR. y Glimepirida – nivel 3 Grado C |
| Glinidas |
Tomarla sólo antes de las comidas Recuerda: " solo si se va a comer hay que tomar este fármaco" Repaglinida - Nivel 2 Grado B |
| Insulinas ( Grado evidencia D) | |
| NPH cada 12 horas |
Ajustar dosis según glucemia o cambiar a otra insulina lenta como glargina/detemir/glargina U300/degludec cada 24 horas Se recomienda pasar la dosis de insulina NPH por la mañana bajando a la MITAD de la dosis que antes tomaba por la noche y la dosis de insulina NPH por la noche es la dosis completa que antes tomaba por la mañana. Es decir se intercambian dosis mañana y noche, reduciendo a la mitad la dosis que se administra por la mañana, ya que habrá ayuno diurno. Ejemplo: la dosis NPH 40-0-32 pasa a ser 16-0-40 UI (ajustar según glucemias capilares) |
| Insulina rápida | Bolus antes de las ingestas, ajustando con glucemia preprandial. |
| Insulinas mixtas | Pasar a dos dosi: mañana y noche. Controles capilares en función de glucemia basal |
| Glargina, detemir | Misma dosis antes de la cena |
| Degludec | Reducir dosis 25-30% dosis, noche. |
¿Cómo influyen las nuevas tecnologías durante el Ramadán?
Está documentado que el autocontrol de la glucemia es de vital importancia para los pacientes con diabetes tipo 1 que ayunan, destacando las ventajas de monitorización continua de la glucosa (MCG) o de monitorizaciòn flash de la glucosa.
Algunos estudiós han puesto de manifiesto, que con los sistemas de monitorització en pacientes DM2 tratados con insulina, el ayuno se asocia con un aumento del tiempo en hiperglucemia, una reducción del tiempo en rango y un aumento nocturno de la variabilidad de glucosa.
De la misma manera, en pacientes DM2 y cardiopatia coronaria estable se muestra muna mejora significativa en la HbA 1c y una mayor incidencia de hipoglucemia prolongada, que no se asoció con ningún efecto cardiovascular adverso
Se puede considerar en pacientes con DM2 de alto riesgo que insisten en ayunar.
Lecturas recomendadas.
Lecturas recomendadas. Selección de artículos de diabetes y Ramadán
- Elmajnoun HK, Faris ME, Abdelrahim DN, Haris PI, Abu-Median AB. Effects of Ramadan Fasting on Glycaemic Control Among Patients with Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Diabetes Ther. 2023 Mar;14(3):479-496.
- Kamrul-Hasan ABM, Alam MS, Kabir MA, Chowdhury SR, Hannan MA, Chowdhury EUR, Ahsan MM, Mohana CA, Iftekhar MH, Hasan MJ, Talukder SK. Risk stratification using the 2021 IDF-DAR risk calculator and fasting experience of Bangladeshi subjects with type 2 diabetes in Ramadan: The DAR-BAN study. J Clin Transl Endocrinol. 2023 Feb 16;31:100315.
- Hassanein M, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines 2021. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Jan 8;185:109185. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109185. Epub ahead of print. PMID: 35016991.
- Saadane I, Ali T, El-Laboudi A, Lessan N. Ramadan fasting in insulin-treated patients is associated with potentially unfavourable changes in glucose metrics: A flash glucose monitoring (FGM) study. Diabetes Res Clin Pract. 2021 Feb;172:108592.
- Hassanein M.et al Ayuno de Ramadán en personas con diabetes tipo 1 durante la pandemia de COVID-19: la encuesta DaR Global. Diabetes Res Clin Práctica. 2021; 172 : 108626
- La versión completa de las Directrices prácticas sobre diabetes y Ramadán de la FID-DAR 2021 está disponible para su descarga gratuita desde el sitio web de la FID ( http://www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan ) y el sitio web de la Alianza Internacional DAR ( http://www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan) ://www.daralliance.org/daralliance ).
- The South Asian Health Foundation (UK) Guidelines for Managing Diabetes during Ramadan. Hanif W, Patel V, Ali SN, Karamat A, Saeed M, Hassanein M, Syed A, Chowdhury TA, Farooqi A, Khunti K.Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr 23; :108145. Epub 2020 Apr 23
- Ahmed SH, Chowdhury TA, Hussain S, Syed A, Karamat A, Helmy A, Waqar S, Ali S, Dabhad A, Seal ST, Hodgkinson A, Azmi S, Ghouri N. Ramadan and Diabetes: A Narrative Review and Practice Update. Diabetes Ther. 2020 Sep 9:1-44.
- Managing People with Diabetes Fasting for Ramadan During the COVID-19 Pandemic: A South Asian Health Foundation Update. Diabet Med. 2020 Apr 25. doi: 10.1111/dme.14312. [Epub ahead of print]
- WHO. Safe Ramadan practices in the context of the COVID-19. 2020. [Acceso 15/04/2020]. Disponible https://apps.who.int/iris/handle/10665/331790 Hassanein M, Echtay AS, Malek R, Omar M, Shaikh SS, Ekelund M, Kaplan K, Kamaruddin NA.
LAS REALIDADES DEL AYUNO DURANTE EL RAMADÁN: Folleto para entregar al paciente
- Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance April 2016
- Recommendations for Management of Diabetes During Ramadan Update 2010. Diabetes Care
- Documento Diabetes y Ramadán
- Antidiabéticos orales y hipoglucemia (revista Diabetes Práctica)
- Diabetes mellitus tipo 2: mal control y barrera idiomática ( caso clínico) http://www.diabetespractica.com/public/casos/ver/caso/1 2019
- Original paper: Efficacy and safety analysis of insulin degludec/insulin aspart compared with biphasic insulin aspart 30: A phase 3, multicentre, international, open-label, randomised, treat-to-target trial in patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan. Libre.
- Hassanein M et al. Original paper: Efficacy and safety analysis of insulin degludec/insulin aspart compared with biphasic insulin aspart 30: A phase 3, multicentre, international, open-label, randomised, treat-to-target trial in patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Jan;135:218-226.
- Tourkmani AM et al. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus patients: A review article. Diabetes Metab Syndr. 2018 Sep;12(5):791-794.
- Sanjay Kalra. Insulin degludec and insulin degludec/insulin aspart in Ramadan: A single center experience. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Jul-Aug;20(4):564-7.
- Pathan F et al. . Update to South Asian consensus guideline: Use of newer insulins in diabetes during Ramadan Revised Guidelines on the use of insuline in Ramadan. J Pak Med Assoc. 2016 Jun;66(6):774-6.
- Mahmoud Ibrahim et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108
- Gray, L. J., Dales, J., Brady, E. M., Khunti, K., Hanif, W. and Davies, M. J. (2015), Safety and effectiveness of non-insulin glucose-lowering agents in the treatment of people with type 2 diabetes who observe Ramadan: a systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12462
- Implementation of Ramadan-specific diabetes management recommendations: a multi-centered prospective study from Pakistan. Muhammad Yakoob Ahmedani, Syed Faraz. J Diabetes Metab Disord. 2014; 13: 37. Danish Alvi, Muhammad Saif Ul haque, Asher Fawwad and Abdul Basit (libre)
- A double-blind, randomized trial, including frequent patient–physician contacts and Ramadan-focused advice, assessing vildagliptin and gliclazide in patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the STEADFAST study. Mohamed Hassanein Khalifa Abdallah and Anja Schweizer. Vasc Health Risk Manag. 2014; 10: 319–326. (libre)
- Diabetes patient management by pharmacists during Ramadan. Kerry Wilbur,Kawthar Al Tawengi, and Eman Remoden. BMC Health Serv Res. 2014; 14: 117.
- Metabolomics of Ramadan fasting: an opportunity for the controlled study of physiological responses to food intake. Sweety Mathew, Susanne Krug,Thomas Skurk, Anna Halama, Antonia Stank, Anna Artati, Cornelia Prehn, Joel A Malek, Gabi Kastenmüller, Werner Römisch-Margl, Jerzy Adamski Hans Hauner. J Transl Med. 2014; 12: 161.
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