¿Más posibilidades de control
para el paciente invisible?

Carlos Hernández Teixidó
Médico de familia del Centro de Salud Obispo Paulo de Mérida (Badajoz).

Resumen

Un paciente invisible es aquella persona con una enfermedad crónica que no ha recibido una atención específica completa. Esta atención deficiente ha sido debida a diversas causas sociales, problemas de accesibilidad a centros sanitarios durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19 y causas demográficas. El traslado imperante de la carga asistencial hacia la patología aguda (infección por SARS-CoV-2) en detrimento de la patología crónica, ha provocado que nuestros pacientes crónicos no dispusieran de los controles habituales, convirtiéndolos en invisibles.

Las estrategias técnicas, conductuales y educativas, así como una búsqueda proactiva del paciente desde las consultas de atención primaria, podrán hacer mejorar el estado de salud de los mismos a través de una mayor adherencia terapéutica.

Palabras clave: adherencia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad crónica.

La pandemia por SARS-CoV-2 ha dejado en la mayoría de las consultas de atención primaria serios problemas en cuanto al seguimiento de los pacientes crónicos. La cancelación de visitas programadas, la menor satisfacción por parte del paciente, así como un mayor nivel de estrés percibido, ha llevado a un menor control por parte del profesional sanitario y a un aumento del temor a contraer cualquier enfermedad1.

Esto ha supuesto una disminución de las mediciones de control de los pacientes que padecen alguna enfermedad crónica, como es el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En concreto, durante los meses de confinamiento, se observó una disminución de las determinaciones analíticas de hemoglobina glucosilada (HbA1c), del cribado de retinopatía diabética o del control del pie diabético2. Las determinaciones de HbA1c disminuyeron un 1,2 % (IC del 95 %, –1,42 % a –0,99 %; p< 0,05) en marzo de 2020 y un 1,86 % (IC del 95 %, –2,06 % a –1,65 %; p < 0,05) en abril de 2020 en comparación con los mismos meses de 2019. El indicador con peores datos fue el control del pie diabético con un empeoramiento en su control del 2,86 % (IC del 95 %, –3,33 % a –2,39 %; p < 0,05) y 4,13 % (IC del 95 %, –4,55 % a –3,71 %; p < 0,05) en los meses de marzo y abril de 2020, respectivamente2. Así, el traslado imperante de la carga asistencial hacia la patología aguda (infección por SARS-CoV-2) en detrimento de la patología crónica ha provocado que nuestros pacientes crónicos no dispusieran de los controles habituales de su enfermedad.

En el caso concreto de las determinaciones, parece que se han ido retomando en los últimos meses hasta un manejo del paciente crónico casi similar al manejo prepandemia. Sin embargo, el reto desde las consultas de atención primaria es abordar de una manera rápida y eficiente al llamado paciente invisible. Este paciente invisible es aquel que padece una enfermedad crónica y que no ha recibido, durante la pandemia, atención específica relacionada con su proceso crónico o la ha recibido de una forma incompleta; en el caso específico de la DM2, se trata de los pacientes que, habiendo sido diagnosticados durante la pandemia o justo antes de ella, no han podido beneficiarse al completo de un correcto seguimiento y educación diabetológica. A esto se le añade el aumento de riesgo cardiovascular y aterosclerótico que ha supuesto un confinamiento estricto en los pacientes con DM2. En líneas generales, dicho confinamiento ha supuesto una disminución de la actividad física, así como un superávit calórico diario, que han derivado en un aumento del riesgo3. Estos cambios en la alimentación y la actividad física pueden provocar un aumento de la resistencia a la insulina, un aumento de la grasa abdominal y visceral, un estado proinflamatorio así como un disbalance energético perjudicial para la salud del paciente3,4.

La DM2 se corresponde con una enfermedad crónica de escasa sintomatología directa y, por tanto, el paciente no suele percibirla más allá de en los controles glucémicos. La ausencia de síntomas supone una barrera para el correcto seguimiento de ciertas patologías. En el caso de la DM2, salvo por la variación en el peso y los síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia, los sanitarios disponen de escasos métodos directos no analíticos para hacer comprender al paciente su mejora o su empeoramiento. Por otro lado, estos síntomas pueden ser útiles para la motivación del paciente en su tratamiento.

Adherencia terapéutica en el paciente invisible

La accesibilidad a la atención sanitaria, y en especial a la atención primaria, modifica la adherencia terapéutica que tiene los pacientes crónicos. Así, un difícil contacto con los profesionales de medicina o enfermería de atención primaria, horarios limitados o un tiempo de espera prolongado, modifican negativamente la adhesión que presentan estos pacientes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia terapéutica como el grado en el que la conducta de una persona, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de la dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario5. Aunque tanto el concepto de cumplimiento como el de adherencia sobreestiman el control por parte del profesional sanitario en la toma de fármacos, es la adherencia la que implica la participación por parte del paciente y expresa una toma de definiciones compartida6.

Son diversos los estudios que relacionan una escasa adherencia terapéutica con un peor control glucémico en el caso de la DM2, un mayor riesgo de hospitalización, un aumento en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y de la mortalidad por causas cardiovasculares (MCV), así como un aumento del gasto sanitario7,8.

La OMS estima que aproximadamente el 50 % de los pacientes crónicos en países desarrollados no son adherentes al tratamiento propuesto5. En el caso específico de los pacientes con DM2, solo el 50 % de los pacientes alcanzan un valor de HbA1c inferior a 7 % y el 64 % cumplen con el objetivo glucémico propuesto individualizado a su edad y a sus comorbilidades9. Estos datos adaptados a nuestro entorno son un poco superiores, siendo el 55 % y el 75 % en Cataluña10, el 65 % y 69 % en Andalucía11; y el 63 % y 82 % en Extremadura12, respectivamente. Cabe destacar que estos valores son poco variables en los últimos años, pese a la llegada de nuevos fármacos con mayor potencia.

Desde un punto de vista clásico, los factores influyentes en la adhesión se han subdividido en cinco apartados, a saber: factores socioeconómicos, factores relacionados con el sistema sanitario, factores relacionados con el tratamiento, factores relacionados con la patología y factores relacionados con el paciente13.

En los pacientes invisibles, los factores socioeconómicos y relacionados con el sistema sanitario han sido los máximos condicionantes de una baja adherencia durante los meses de confinamiento. En el primer caso, ahondando en las causas meramente sociales derivadas del propio confinamiento; y, en el segundo caso, con la reducción en la accesibilidad a los centros sanitarios. A esto se le han unido las condiciones económicas secundarias de la pérdida de empleo, en muchos casos, y las condiciones demográficas que supusieron la dupla edad avanzada y aislamiento.

Además, el factor relacionado con el tratamiento es de los más influyentes en cuanto al abandono terapéutico. La aparición de efectos secundarios, tratamientos con pautas complejas o tratamientos con vías diferentes a la vía oral, comprometen la adherencia del paciente al tratamiento14.

Existe una gran multitud de métodos para la medición de la adhesión. Se pueden clasificar en métodos directos o indirectos según la forma de obtención del dato. Por ejemplo, una medida de los niveles del fármaco en sangre será una medida directa. Por el contrario, valorar la retirada del medicamento por parte del paciente en una oficina de farmacia, se corresponderá con un método indirecto de valoración.15

La elección del mejor método para la valoración de la adhesión debe derivar de las características del estudio que se quiera realizar13. Existe el acuerdo para considerar que una adherencia terapéutica correcta debe tener más del 80 % de la medicación prescrita tomada16.

Los cuestionarios más empleados son los de Haynes-Sacket y Morisky-Green. Ambos interrogan al paciente de forma directa sobre su adhesión, presentan una alta especificidad, pero una baja sensibilidad.

El test de Morisky-Green consta de cuatro preguntas de respuesta dicotómica (sí o no) para valorar las barreras en cuanto a una correcta adherencia terapéutica. Presenta una alta concordancia con los datos obtenidos al compararlos con otros medios de control como la dispensación electrónica15.

El test de Haynes-Sackett (o test del cumplimiento autocomunicado) consiste en preguntar al paciente sobre su nivel de cumplimiento terapéutico. De forma general, se intenta crear primero un ambiente de confianza para evitar el interrogatorio directo y así facilitar la sinceridad. Se realizan hasta tres preguntas encadenadas para conocer el grado de cumplimiento del paciente. Si el paciente reconoce que tiene dificultad en alguna de las preguntas, se considera que no es adherente al tratamiento15. Existen muchos otros cuestionarios validados al castellano y a nuestro entorno, como puedan ser Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure (SDSCA) o Cuestionario de creencias sobre medicamentos (BMQ). Este último tiene un apartado específico para medir la adhesión terapéutica en pacientes con diabetes13.

La universalización de la prescripción electrónica ha facilitado en nuestro entorno el adecuado registro farmacéutico y el de su dispensación en las oficinas de farmacia. Este método permite la valoración de forma retrospectiva analizando si el paciente ha retirado la medicación o no. El ratio de posesión de medicación (RPM) es una herramienta efectiva para medir la adherencia en enfermos crónicos estudiando la cantidad de fármacos que el paciente retira y que, por tanto, debería usar. La limitación en este método parece obvia: retirar la medicación no supone que el paciente se la tome; sin embargo, si analizamos este proceso de forma inversa es más efectivo: si el paciente no ha retirado el fármaco, sabemos con seguridad que no lo ha tomado13.

Estrategias de mejora

No existe ninguna intervención que, por sí misma, haya sido capaz de demostrar una mejoría en la adhesión terapéutica de forma universal, en todos los pacientes, en todas las enfermedades y en todos los contextos. Sin embargo, la OMS insiste en que cualquier intervención que lleve a una mejora de la adherencia al tratamiento puede tener una repercusión mayor sobre la salud poblacional que una mejora en los tratamientos específicos5. Para ello la OMS propone:

• Simplificar los tratamientos.
• Reducir los copagos.
• Apoyar las nuevas tecnologías.
• Realizar intervenciones cognitivo-conductuales por diferentes profesionales.
• Intervenciones psicológicas a modo de intervenciones de psicoterapia breve.

En el caso de los pacientes invisibles, la primera intervención que se debe proponer es una búsqueda activa de los mismos desde las consultas de atención primaria. Devolver al paciente a la atención clínica habitual será el principal condicionante. Para ello, se podrá llevar a cabo un plan de recaptación de pacientes con DM2 con mal control de su enfermedad. Este plan de recaptación dependerá, en mayor o menor medida, de la existencia de una historia clínica digitalizada que facilite su creación. La creación de una lista de pacientes invisibles facilitará al profesional sanitario una optimización en el tiempo de consulta, así como unos mejores resultados en comparación con un proceso individual de captación (pesca con caña vs. pesca con red). A este proceso se le pueden sumar aquellos pacientes percibidos como enfermos o con un mal control desde las oficinas de farmacia. En su caso, la realización de pruebas complementarias como la toma de tensión arterial o la medición de glucemia capilar, puede ayudar a la creación de ese primer listado.

Tras la creación de ese listado de pacientes invisibles, este deberá ser revisado conjuntamente entre el personal de medicina y enfermería de atención primaria para priorizar aquellos pacientes que presentaran un control más deficiente. En el caso de los pacientes con DM2, se deberán priorizar los pacientes que presenten:

• Más de un año sin determinación analítica.
• Valores analíticos previos más distantes al objetivo analítico individualizado para el paciente.
• Control deficiente de tensión arterial y/o ausencia de perfil lipídico en el último año.
• Ausencia de revisión oftalmológica en los últimos dos años (último año en el caso de pacientes con retinopatía diabética).
• Ausencia de revisión de los pies en el último año.

A la recaptación de los pacientes invisibles se le deberán sumar estrategias de mejora en términos de adherencia. Estas estrategias se pueden clasificar en estrategias técnicas, conductuales y educativas, a las que además se le deberá sumar la mejora en la accesibilidad a los centros sanitarios que se ha ido dando de forma progresiva en los meses siguientes al confinamiento.

Estrategias técnicas

Las estrategias técnicas van dirigidas a la simplificación de la pauta farmacológica, mediante un cambio de formulación. De forma general, la administración única frente a la administración múltiple facilita la adherencia; así como la coformulación farmacológica. En el caso de las personas con DM2, pueden beneficiarse de asociaciones de iSGLT-2 o iDPP-4 con metformina, facilitando así la adhesión al disminuir el número de comprimidos que deben tomar a lo largo del día. En el caso de los aGLP-1, los fármacos con una administración semanal cuentan con una mejor adhesión que los administrados diariamente. Existen aspectos dentro de la propia formulación que pueden modificar la adherencia, como el tamaño del comprimido, el sabor o la dificultad para abrir un envase que contiene el fármaco17.

Otras estrategias como los sistemas de recordatorio mediante alarmas o mensajes de texto, evitan la falta de adherencia involuntaria que en ocasiones se produce. Su uso en la clínica habitual se reduce en su mayoría a los ensayos clínicos.

Se están explorando nuevas terapias en el caso de los aGLP-1, con nuevas formas de administración y con dosis superiores a las empleadas habitualmente. En el caso de dulaglutida, se han explorado otras dosis, superiores a las empleadas habitualmente, con el fin de buscar mejoras en el control glucémico y en el peso sin perjuicio de la adherencia. El estudio AWARD 1118 propone el uso de dulaglutida 3 mg y 4,5 mg en pacientes con DM2 y metformina de base. El objetivo principal del estudio fue demostrar que las dosis propuestas eran superiores a dulaglutida 1,5 mg tras 52 semanas de seguimiento. Los resultados arrojaron una mejora de la HbA1c en las dosis 3 mg y 4,5 mg, siendo respectivamente –0,17 % (–0,29 a –0,06; p < 0,05) y –0,34 % (–0,45 a –0,22; p < 0,001) frente a una disminución –1,53 % con la dosis habitual de 1,5 mg. Resultados similares han sido obtenidos en cuanto al peso, dulaglutida 1,5 mg ayudó a perder 3,5 kg frente a dulaglutida 3 mg, que alcanzó una disminución de 4,3 kg (p = 0,006) y frente a la dosis de 4,5 mg que consiguió la pérdida de 5,0 kg (p = 0,001). Por tanto, dados los resultados obtenidos en el estudio AWARD 1118, dulaglutida podría ser un fármaco eficaz a la hora de tratar pacientes con DM2 debido a la condición progresiva de la enfermedad y la simplificación farmacológica que supondría el uso de un mismo fármaco a dosis cambiantes para la intensificación, si no se llegara al objetivo glucémico.

El avance de las nuevas terapias y de los nuevos fármacos antidiabéticos, permite la modificación de las guías de práctica clínica (GPC) hacia un primer escalón con dichos fármacos. De esta forma, la American Diabetes Association (ADA) propone el uso de aGLP-1 de forma prioritaria al empleo de insulina en pacientes que, de haber seguido GPC pasadas, hubieran necesitado de insulina en su tratamiento19.

Asimismo, dentro del apartado de intervenciones técnicas se encuentran los sistemas personalizados de dosificación (SPD). El SPD es un pastillero desechable en el que el farmacéutico prepara la medicación sólida que toma el paciente en el orden posológico prescrito y ofrece pictogramas o códigos de colores para ayudar a su toma. Los SPD mejoran la adherencia, pero no son útiles cuando la falta de adhesión es intencionada6.

Estrategias conductuales

Puesto que la adherencia terapéutica es un comportamiento, las intervenciones de tipo conductual parecen ser de utilidad para su mejora. Este grupo de estrategias tratan de cambiar o reforzar el comportamiento del paciente y empoderarlo hacia la participación conjunta de su propio cuidado y resolución de problemas.

Aunque los resultados de la intervención mediante entrevista motivacional han sido dispares, parece lógico pensar que este tipo de intervención centrada en promover un cambio podría ser útil para la mejora de la adherencia6. Se trata de una técnica de comunicación bidireccional que permite conseguir la mejor información posible del paciente e incrementar su motivación, mejorar la relación sanitario-paciente y acordar una alianza terapéutica. Este tipo de entrevista lleva consigo una aplicación progresiva, dado que no pretende persuadir al paciente, sino posicionarlo. Por ello, se debe facilitar un clima de trabajo adecuado y no imponer tratamientos sin haber llegado a un consenso previo.

Estrategias educativas

Este tipo de estrategias tiene como objetivo final proporcionar al paciente información sobre su enfermedad, su tratamiento y su pronóstico. Esta información puede impartirse de forma oral, escrita, a través de soporte audiovisual y de forma individual o grupal.

Este tipo de intervenciones están diseñadas bajo la premisa de que un paciente conocedor de su enfermedad y de su tratamiento es más adherente que uno que desconoce lo anterior. Son varios lo estudios que han demostrado la mejoría de patología crónicas como la diabetes en pacientes que han recibido intervenciones educativas20.

Conclusiones

El paciente invisible es aquel paciente con una enfermedad crónica y que no ha recibido una atención específica o lo ha hecho de forma incompleta. Esta atención deficiente es debida a diversas causas sociales, problemas de accesibilidad a centros sanitarios durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19 y causas demográficas.

Una mejora en la adherencia a través de diversos mecanismos, así como una búsqueda proactiva de los mismos pacientes desde las consultas del médico de familia y de enfermería podrá mejorar el estado de salud de los mismos.

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