Paciente frágil con diabetes
durante la pandemia

Ana María Cieza Rivera
Especialista en medicina familiar y comunitaria del Centro de Salud Ribera de Órbigo (León).

Resumen

Durante la pandemia de COVID-19, los pacientes frágiles pluripatológicos han quedado relegados de nuestra consulta de Atención Primaria. Debemos recaptar a estos pacientes y reintroducirles en el sistema. Los ancianos con diabetes y fragilidad precisan especial atención, estableceremos planes de cuidado integral con individualización de su tratamiento crónico, evitando los efectos adversos e intentando mejorar su capacidad funcional y su calidad de vida.

Palabras clave: valoración geriátrica integral, fragilidad y recaptación.

La pandemia de COVID-19 nos ha sorprendido por sus implicaciones, ha devastado nuestros recursos sanitarios y ha producido gran repercusión a nivel psicológico, económico, cultural y político. Si nos centramos en lo que nos compete a los profesionales sanitarios, esta pandemia ha sido, y sigue siendo, el mayor desafío al que nos hayamos enfrentado. Hemos tenido que esforzarnos al máximo para poder llevar a cabo nuestro trabajo en situaciones difíciles y con pocos medios, poco a poco, hemos ido adaptándonos a nuestra nueva situación y nos hemos amoldado a la hora de realizar nuestra labor asistencial.

Ahora que quizás vivimos en un período en el que estamos volviendo a la “normalidad” de nuestra actividad asistencial, es el momento de pensar en aquellos pacientes que se nos han podido quedar por el camino, esos pacientes crónicos que hayamos podido dejar de lado.

Al analizar el impacto de la epidemia del COVID-19 mediante las medidas de seguimiento y el control de las enfermedades crónicas en Atención Primaria según algunos autores1, se ha observado un efecto negativo en los indicadores estándar de calidad sanitaria, se trata de unos 60 indicadores clínicos de prevención, control y tratamiento de distintas enfermedades crónicas. Dentro de estos, entre los indicadores de control, el 90 % obtuvo un efecto negativo sobre todo el control del colesterol LDL y la tensión arterial. Pero sin duda los indicadores con un mayor efecto negativo fueron los de cribado, como los de cribado del pie diabético o retinopatía1.

Otros estudios han observado que, a lo largo de estos meses, ha disminuido el diagnóstico de algunas enfermedades, lo que nos sugiere que puede haber una gran cantidad de pacientes con afecciones no diagnosticadas. Por ejemplo, se ha calculado que se han diagnosticado 135 menos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que en años anteriores2. Además, podemos afirmar, según otros estudios, que nuestros pacientes diabéticos han tenido un pobre control glucémico y un empeoramiento de las complicaciones asociadas a su patología, sobre todo durante el período de confinamiento más estricto aunque en algunos casos se mantiene hoy en día3.

Pero no solo es importante hablar sobre esos diagnósticos perdidos durante estos meses, sino también de otros pacientes ya diagnosticados que no han vuelto a contactar con nosotros y que, por lo tanto, han escapado de nuestro control. Muchos aún siguen sin localizar, dificultando su reintroducción en el sistema sanitario. Entre ellos, los más vulnerables: los pacientes frágiles.

La fragilidad se define como un deterioro progresivo de los sistemas fisiológicos, relacionado con la edad, que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos, se centra en la funcionalidad y no en la enfermedad que padecen los pacientes4. En las situaciones difíciles, como ha sido la pandemia, se ve afectada la capacidad funcional de los más mayores. La fragilidad es un factor de riesgo más para la COVID-19 y esta, a su vez, ha desencadenado fragilidad en los pacientes afectados5. En España, la prevalencia de fragilidad es del 18 % (IC del 95 %; 15-21 %), según un reciente metaanálisis que incluía, en su mayoría, individuos de 65 años o más. A nivel comunitario, esta cifra disminuye al 12 % (IC del 95 %; 10-15 %) y aumenta en ámbitos no comunitarios al 45 % (IC del 95 %; 27-63 %)5.

Durante esta pandemia, hemos intentado aplanar la curva y disminuir el número de contagios tomando medidas de salud pública excepcionales, como el confinamiento. A nivel sanitario, la elevada presión asistencial a la que nos hemos visto sometidos los profesionales sanitarios, así como el cambio en nuestra forma de trabajar en la que ha primado la atención sanitaria vía telefónica y la recomendación de evitar la consulta presencial salvo en casos imprescindibles, ha podido influir en la desatención o en el escaso seguimiento de los pacientes crónicos ancianos.

En un análisis realizado por la OMS en 163 países, se objetivó que más de la mitad de los países participantes habían interrumpido de una forma parcial o total los servicios destinados al tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y sus complicaciones, los tratamientos oncológicos y las emergencias cardiovasculares6,7. Todas estas actuaciones ocupaban un puesto prioritario dentro de nuestras consultas médicas y de enfermería en situación de prepandemia.

El resultado de toda esta adaptación asistencial ha supuesto la cancelación de las actividades programadas y la disminución de la atención domiciliaria. Esto ha dado lugar, en muchos casos, a “olvidarnos” de esos individuos más vulnerables que requerían de estos servicios, lo que ha supuesto un impacto negativo en la salud de esta parte de la población6.

El paciente anciano frágil con diabetes

Según el estudio di@bet.es, la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 en mayores de 75 años está entorno al 30 %, 30,7 % en hombres y 33,4 % en mujeres7. Estos pacientes suelen tener asociadas otras comorbilidades y, en muchos casos, presentan un deterioro funcional, lo que les incluye dentro de la clasificación que hemos establecido anteriormente, el paciente frágil. Esta característica hace que precisen un control más exhaustivo, por ello, debemos tener claros los objetivos de tratamiento adaptándonos a las condiciones y capacidades de forma individualizada.

Los objetivos de control glucémico en estos ancianos frágiles van a ser menos estrictos, intentaremos mantener las hemoglobinas glucosiladas entre 7,6 % y 8,5 %, amoldándonos a las necesidades y situaciones clínicas y funcionales de cada paciente y a cada situación en concreto. El tratamiento debe ser individualizado y consensuado, tanto con el paciente como con sus cuidadores, en función de los objetivos que hayamos establecido según su situación basal. En estos casos, el objetivo principal debe ser mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes de forma segura y evitar los efectos adversos, pudiendo ir modificando estos objetivos en función de su situación clínica y funcional.

Uno de los efectos adversos que hay que evitar en estos pacientes es la hipoglucemia por el impacto que tiene en este tipo de pacientes, ya que puede conllevar un aumento de caídas y un empeoramiento de su fragilidad. Por este motivo, los objetivos terapéuticos son más laxos y las distintas sociedades establecen protocolos de tratamientos adecuados en estos pacientes, como los que se observan en la Figura 18,9.

Al ser un grupo tan heterogéneo de pacientes, la individualización en todos los aspectos de nuestra asistencia sanitaria es primordial. Es de especial importancia conocer al paciente y a su cuidador para poder garantizar un apoyo social. Precisan reevaluación continua de su estado para adecuarnos en cada momento a sus necesidades. Es fundamental el control del resto de factores de riesgo cardiovascular. Debemos plantearnos objetivos viables reduciendo efectos adversos que nos ayuden a alcanzar una buena calidad de vida. Es importante realizar programas de actuación multimodal en los que abordemos la realización de ejercicios adecuados de resistencia, junto con una buena educación nutricional y diabética, para conseguir que alcancen una mejora en su capacidad funcional y puedan pasar de un estado de fragilidad a uno de prefragilidad o se mantengan sin empeoramientos10.

El paciente anciano frágil con diabetes durante la pandemia por COVID-19

Los pacientes frágiles con patologías crónicas, entre ellos nuestros ancianos con diabetes, han sido susceptibles a la COVID-19 siendo la parte de la población que ha sufrido más letalidad por esta causa. No solo la fragilidad y las patologías crónicas que padecen han llevado a esta situación, también factores como el aislamiento domiciliario, el nivel socioeconómico y las características demográficas en las que se encontraban. Por todo ello, deberíamos establecer unas medidas para evitar que este tipo de pacientes se escapen de nuestro control.

En primer lugar, es importante hacer una búsqueda de aquellos pacientes ancianos frágiles con diabetes de nuestro cupo, para ello, debemos realizar una búsqueda activa, pudiendo iniciarla cuando consulten por cualquier otra causa tanto mediante consulta presencial como mediante consulta telemática. Los centros hospitalarios deberían colaborar valorando esta situación tras el paso del paciente por los servicios hospitalarios.

Pero podemos también dejarnos ayudar por la comunidad: muchos de ellos suelen residir en los centros sociosanitarios; los servicios sociales podrían ayudar a realizar el rastreo poniéndose en contacto con ellos o con sus familiares más cercanos. Las farmacias comunitarias, que en muchos barrios o pueblos son un punto de encuentro de la población, también serían un gran recurso de recaptación, saben si los pacientes recogen o no su medicación y cómo se encuentran, dado el fácil acceso, y en muchos casos han sido los lugares donde han acudido a realizar controles de glucemia, tensión arterial y peso, pudiendo dar una pista del control que están llevando de su patología. Y, por último, otros centros de atención comunitaria que pueden derivar al sistema sanitario a aquellos que hemos ido perdiendo durante la pandemia. Una vez localizados, deberíamos llevar a cabo una evaluación para hacernos una idea y saber como ha influido en ellos la pandemia.

Durante la pandemia hemos utilizado más la consulta telemática, para ello la redGDPS elaboró un protocolo de teleconsulta para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se trata de una serie de recomendaciones que en las consultas realizadas de forma telefónica han sido útiles para saber en qué situación se encontraban nuestros pacientes y establecer los controles y la frecuencia de las revisiones presenciales11.

Durante estas consultas telemáticas se puede, además de analizar los ítems relativos a la DM2, analizar la fragilidad. Utilizaremos cuestionarios como el FRAIL12 para poder hacernos una idea del estado funcional en el que se encuentran.

Con la disminución de la incidencia de contagios por COVID-19 en nuestro país, nuestros pacientes pueden acceder a la consulta presencial, si lo precisan, por lo que tenemos la oportunidad de volver a acercarnos a aquellos que habíamos perdido. Además, estos precisan una valoración geriátrica integral que hay que realizar de forma presencial y, con ello, elaborar un plan de cuidados compartido por los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes, así como integrar al cuidador o cuidadores para evitar que en el futuro vuelvan a encontrarse solos y desfavorecidos ante situaciones extremas como las que hemos vivido.

Estos planes de cuidado incluirán varios epígrafes para una atención integral:

1. Se les aconsejará la realización de ejercicio físico multicomponente, ejercicios de resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular que se puedan realizar tanto en centros sociosanitarios como en el domicilio. Mediante el programa Vivifrail se puede seleccionar la opción más adecuada según la capacidad funcional13.
2. Se debe aconsejar una adecuada alimentación. Mediante la escala Mini Evaluación Nutricional (MNA) se objetivarán qué tipo de consejos debemos dar para que se encuentren en un índice de masa corporal entre 25 y 29, se aconsejará la toma de vitamina D en aquellos pacientes frágiles con riesgo de caídas o fracturas y con niveles de 25-OH vitamina D por debajo de 20 ng/ml14,15.
3. Se debe realizar un seguimiento de la multimorbilidad y la polifarmacia, evitando el uso inapropiado y ajustando la medicación dependiendo de las patologías que padezca.
4. Se realizará una evaluación emocional para actuar ante las consecuencias del aislamiento social al que nos tuvimos que someter en esta situación de pandemia.
5. Se llevará a cabo una evaluación del riesgo de caídas evitando el empeoramiento de la situación de fragilidad.
6. Se realizará una evaluación del estado de vacunación, entre ellas la vacunación frente a la COVID-19.

   Además de evaluar el estado de fragilidad y realizar la recaptación de todos nuestros pacientes perdidos, es importante que establezcamos unos objetivos de control glucémico individualizados, evitando los efectos adversos como veníamos realizando en los tiempos de prepandemia. Debemos procurar que puedan acceder de forma más fácil a las consultas presenciales para poder incidir en todos los pasos que hemos dado anteriormente de forma directa.

   Tenemos que tener en cuenta que la atención a la fragilidad no debe dejarse de lado en las situaciones de crisis, ya que es una situación de “crisis en si misma”. Se trata de una situación que podemos prevenir, tratar y, en algunos casos, puede llegar a ser una situación reversible.

   La diabetes es una enfermedad crónica que debemos vigilar en los ancianos frágiles y no perder de vista dado que de ello depende su capacidad funcional y, finalmente, su bienestar.

   Conclusiones

   Debemos aprender del momento que hemos vivido con la pandemia de COVID-19 para poder gestionar y evitar el descontrol que estos meses han supuesto para nuestros ancianos con diabetes, beneficiándonos de las novedades implantadas como las consultas telemáticas, que se pueden utilizar como una herramienta más en nuestro día a día y, así, poder solucionar un problema anterior, la saturación de las consultas, con el consiguiente déficit de atención y tiempo que se les dedicaba a los pacientes.

   Bibliografía

   1. Coma E, Mora N, Méndez L, Benítez M, Hermosilla E, Fàbregas M, et al. Primary care in the time of COVID-19: Monitoring the effect of the pandemic and the lockdown measures on 34 quality of care indicators calculated for 288 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract 2020;21(1):1-9.
   2. Williams R, Jenkins DA, Ashcroft DM, Brown B, Campbell S, Carr MJ, et al. Diagnosis of physical and mental health conditions in primary care during the COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. Lancet Public Heal [Internet] 2020;5(10):e543-50. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30201-2
   3. Ghosal S, Sinha B, Majumder M, Misra A. Estimation of effects of nationwide lockdown for containing coronavirus infection on worsening of glycosylated haemoglobin and increase in diabetes-related complications: A simulation model using multivariate regression analysis. Diabetes Metab Syndr 2020;14(4):319-323.
   4. Ministerio de Sanidad. Recomendaciones para abordaje de la fragilidad en situación de crisis sanitaria generada por la Covid-19. 2021;1-36.
   5. Gigantesco A, Giuliani M. Quality of life in mental health services with a focus on psychiatric rehabilitation practice. Ann Ist Super Sanità 2011;47(4):363-72.
   6. Beltrán-Aroca CM, González-Tirado M, Girela-López E. Problemas éticos en atención primaria durante la pandemia del coronavirus (SARS-CoV-2). Med Fam Semergen 2021;47(2):122-30.
   7. Pozo AH, García Soidán FJ, Franch-Nadal J. El paciente anciano/frágil y el control de la diabetes mellitus tipo 2 en la era pos-COVID 2021;12:21-3. Disponible en: http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/574
   8. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp 2018;218(2):74-88.
   9. García Soidán FJ, coordinador. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS. Fundación redGDPS, BelloyMartínez, 2018;2:207-12. Disponible en: https://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/34-el-anciano-con-diabetes-20180917
   10. Rodríguez-Mañas L, Laosa O, Vellas B, Paolisso G, Topinkova E, Oliva-Moreno J, et al. Effectiveness of a multimodal intervention in functionally impaired older people with type 2 diabetes mellitus. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(4):721-33.
   11. García Soidán FJ, Hormigo Pozo A, Sanz Vela N. Protocolo Tele-Consulta Paciente con diabetes tipo 2. 2013. Disponible en: https://www.redgdps.org/protocolo-tele-consulta-paciente-con-diabetes-tipo-2
   12. Abizanda Soler P, Álamo González C ,et al. Guía de buena práctica clínica en geriatría. Fragilidad y nutrición en el anciano. Soc Española Geriatría y Gerontol. 2014;31-43. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/GBPCG_Fragilidad_y_nutricion_en_el_anciano.pdf
   13. Izquierdo M. Multicomponent physical exercise program: Vivifrail. Departamento de Ciencias de la Salud. Navarra biomed. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (Idisna). Universidad Pública de Navarra.
   14. Charney P, Malone A. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. 2008;214.
   15. Casado E, Quesada JM, Naves M, Peris P, Jódar E, Giner M, Neyro JL, Del Pino J, Sosa M, De Paz HD, Blanch-Rubió J. Recomendaciones de la SEIOMM en la prevención y tratamiento del déficit de vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner 2021;13(2):84-97.