Prevención de la Retinopatía Diabética y sus complicaciones

RETINOPATÍA GRAVE

De acuerdo con el ETDRS, la RD se puede clasificar en RDNP, que comprende las etapas tempranas de la enfermedad, y RDP, que es la más grave, con una importante amenaza de la visión1. En la RDNP, si se eleva el número de hemorragias intrarretinianas o tiene lugar la aparición de dilataciones venosas o de anormalidades intrarretinianas microvasculares, aumenta su gravedad y empeora en su pronóstico (RDNP grave).

RETINOPATÍA PROLIFERATIVA

La RDP sigue siendo una causa importante de ceguera en todo el mundo. La historia natural de su desarrollo está relacionada principalmente con la isquemia progresiva de la retina en la RD. Las complicaciones principales que conducen a la pérdida de visión, desprendimiento de retina traccional y hemorragia vítrea, dependen de la relación entre el tejido neovascular y el vítreo. En una RDP debemos considerar los signos de alto riesgo como la presencia de neovasos, hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea.

GLAUCOMA NEOVASCULAR

El glaucoma neovascular es un tipo especial de glaucoma secundario relativamente frecuente y grave que puede provocar ceguera. Se produce como consecuencia de la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris debido a una isquemia crónica grave y mantenida. Si la isquemia se mantiene, el tejido vascular y el fibroso que lo acompaña invade totalmente la zona provocando el cierre del ángulo iridocorneal (ángulo cerrado) y genera una elevación muy importante de la presión intraocular2.
 
Las causas principales que producen este tipo de glaucoma son la oclusión de la vena central de la retina y la RD. Otras causas que pueden desencadenar un glaucoma neovascular incluyen la enfermedad obstructiva carotídea, la oclusión de la arteria central de la retina, tumores intraoculares, radiación ocular, desprendimiento de retina de larga duración y cualquier proceso que provoque inflamación e isquemia intraocular mantenida2,3.

¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación?

El médico de familia debe conocer estas entidades, su gravedad, pronóstico y factores de riesgo modificables o no que dependen de nuestra intervención y control diario. Los principales factores de riesgo de la RD son la duración de la DM, el control glucémico, la presión arterial y el control lipídico del paciente4. El control glucémico es el factor de riesgo modificable, como se demuestra en los ensayos DCCT y EDIC en la DM15,6 y el UKPDS en la DM27. Han demostrado claramente que el control intensivo de la glucosa reduce el riesgo de desarrollar las complicaciones de la DM, incluyendo la RD.

En los pacientes diabéticos con diferentes grados de RD, el control glucémico estricto puede ocasionar una exposición mayor a la hipoglucemia. La hipoglucemia aguda provoca profundos cambios fisiológicos que afectan al sistema cardiovascular y varios parámetros hemodinámicos y hematológicos graves que pueden aumentar el riesgo de isquemia tisular (vasoconstricción, la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas), como consecuencia de la activación simpático-adrenal y la secreción hormonal reguladora8. En adultos jóvenes sanos los efectos cardiovasculares son transitorios y no tienen consecuencias perjudiciales obvias. Sin embargo, algunos de los cambios efectuados en personas con DM que han desarrollado la disfunción endotelial pueden tener un impacto adverso en el vaso que ya está dañado9.

Hay considerable evidencia de que el control de la HTA está asociado a un mayor riesgo de progresión del EM y de la RD, cuando no está controlada en forma crónica10-12.

Estudios observacionales aportan evidencia de que los elevados niveles plasmáticos de lípidos aumentan el riesgo de RD, especialmente la aparición de exudados duros. Esto es particularmente relevante en el desarrollo del EM13. Hallazgos similares se presentan en el ETDRS y el WESDR. Estos resultados sugieren que las terapias hipolipemiantes pueden ser beneficiosas en la reducción de exudados duros y reducir la pérdida de visión en pacientes asociados a RD14. Algunos estudios han demostrado que las estatinas disminuyen la progresión de la RD, la aparición de exudados duros y microanuerismas15. La intervención del fenofibrato en el estudio FIELD reduce la necesidad de láser-fotocoagulación16.

Diferentes factores de crecimiento están implicados en la RDP. El VEGF es un agente muy importante y probablemente predominante en la patogénesis tanto de la neovascularización intraocular como del glaucoma neovascular. Los agentes anti-VEGF son inhibidores específicos de los mediadores primarios de la neovascularización. Diferentes estudios han informado de la eficacia de los anti-VEGF para el control de la presión intraocular a glaucoma neovascular17,18.

El tratamiento a tiempo con la fotocoagulación con láser ha demostrado ser de gran valor para la preservación de la visión, según lo informado por el DRS, el ETDRS y otros estudios. El glaucoma neovascular puede prevenirse a menudo con un tratamiento oportuno de la isquemia de la retina mediante fotocoagulación con láser.

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