5.4. Antidiabéticos no insulínicos e insulinas: elección del tratamiento

  • 12/11/2026

PUNTOS CLAVE

  1. La elección del fármaco ya no depende solo de la HbA1c, sino del condicionante clínico predominante. En el algoritmo redGDPS 2026 el condicionante prevalece sobre la cifra de HbA1c.
  2. Enfermedad cardiovascular o riesgo elevado: iSGLT2 o arGLP-1. Insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica: iSGLT-2. Obesidad: arGLP-1 o arGIP-GLP-1. Fragilidad: iDPP-4.
  3. La metformina sigue siendo la base del tratamiento salvo intolerancia o contraindicación renal, y se mantiene al añadir otros fármacos.
  4. En el diagnóstico reciente con HbA1c por encima del 8,5 %, la redGDPS 2026 plantea la combinación precoz, apoyándose en el concepto de memoria metabólica.
  5. Combinaciones que no deben usarse: iDPP-4 con arGLP-1 o arGIP-GLP-1 (comparten mecanismo) y sulfonilurea con repaglinida.

Existen nueve grandes grupos farmacológicos con perfiles muy distintos en eficacia glucémica, seguridad cardiovascular, efecto sobre el peso, protección renal y coste. La elección racional se individualiza según el fenotipo: grado de control deseado, riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, obesidad, enfermedad hepática metabólica, fragilidad y preferencias de la persona (ADA, 2026, secc. 9).

1. Los nueve grupos de un vistazo

Véase la Tabla 1.

Tabla 1. Perfil comparado de los grupos terapéuticos
Grupo↓ HbA1cPesoHipogluc.Beneficio CVBenef. renalInsuf. cardíacaCoste
Biguanidas1,0-1,5 %NeutroNoPosibleNoSeguraMuy bajo
iSGLT-20,5-1,0 %↓NoSíSíBeneficioMedio
iDPP-40,5-0,8 %NeutroNoNeutroNoCautela: saxaMedio
arGLP-1 y arGIP-GLP-11,0-2,0 %↓↓NoSíSíCierto beneficioAlto/muy alto
Pioglitazona0,8-1,4 %↑NoPosible (ictus)NoContraindicadaBajo
Sulfonilureas1,0-1,5 %↑AltaNeutroNoNeutroMuy bajo
Glinidas0,5-1,0 %↑ModeradaNoÚtil si FG bajoNeutroBajo
Inh. α-glucosidasas0,5-0,8 %NeutroNoNoNoSeguraBajo
InsulinasSin techo↑AltaNeutroNoNeutraVariable

Verde, perfil favorable; ámbar, precaución o matiz relevante; rojo, desventaja importante; sin color: efecto neutro o sin beneficio demostrado.

arGIP-GLP-1: agonistas duales del receptor de GIP y GLP-1; arGLP-1: agonistas del receptor de GLP-1; HbA1c: hemoglobina glicada; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; Inh.: inhibidores; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; saxa: saxagliptina. CV: cardiovascular. FG: filtrado glomerular. Los descensos de HbA1c son orientativos y dependen del valor basal y de la terapia acompañante. En arGLP-1 y arGIP-GLP-1, el beneficio en insuficiencia cardíaca se ha demostrado en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad (véase la Tabla 3).

Fuente: Elaboración propia.

2. Moléculas, dosis máximas y uso según función renal

Véase la Tabla 2.

Tabla 2. Guía práctica de prescripción
GrupoMoléculas y dosis máxima diariaUso según filtrado glomerular
(ml/min/1,73 m²)
BiguanidasMetformina, hasta 2550 mg/día (habitualmente 1000 mg/12 h). Titular semanalmente desde 500 mg/día para mejorar la tolerancia digestiva.Reducir dosis a la mitad si FG < 45. Suspender si FG < 30.
iSGLT-2Empagliflozina 25 mg. Dapagliflozina 10 mg. Canagliflozina 300 mg. Ertugliflozina 15 mg.Empagliflozina puede iniciarse con FG ≥ 20; dapagliflozina, con FG ≥ 25, y canagliflozina, con FG ≥ 30 a dosis de 100 mg. Eficacia glucémica limitada con FG bajo.
iDPP-4Sitagliptina 100 mg. Vildagliptina 50 mg/12 h. Linagliptina 5 mg. Saxagliptina 5 mg. Alogliptina 25 mg.Linagliptina no requiere ajuste. El resto sí: reducir la dosis a la mitad si FG < 45-50 y a la cuarta parte si FG < 30 (sitagliptina, alogliptina).
arGLP-1 y arGIP-GLP-1Semaglutida 1 mg/semana s.c.; oral hasta 50 mg/día. Dulaglutida 4,5 mg/semana. Tirzepatida 15 mg/semana. Liraglutida 1,8 mg/día (en discontinuación).Semaglutida y dulaglutida pueden prescribirse con FG ≥ 15. Financiación en España condicionada a IMC ≥ 30 kg/m² en tratamiento combinado.
PioglitazonaPioglitazona 45 mg.No requiere ajuste. Contraindicada en insuficiencia cardíaca.
SulfonilureasGliclazida de liberación modificada 120 mg. Glimepirida 6 mg. Glipizida: no recomendada.Gliclazida y glimepirida pueden usarse con FG 30-60 con precaución. Evitar si FG < 30.
GlinidasRepaglinida 4 mg antes de cada comida principal.Útil en la enfermedad renal crónica avanzada, vigilando el riesgo de hipoglucemia.
Inh. α-glucosidasasAcarbosa 600 mg, repartidos con las comidas.Evitar si FG < 25.
InsulinasRápidas y ultrarrápidas: lispro, aspart, glulisina, faster aspart, lispro-aabc. Basales: glargina U100 y U300, degludec. NPH y regular. Coformulación degludec/aspart. Sin dosis máxima: titulación individual.Sin límite por filtrado. Reducir dosis al deteriorarse la función renal por menor aclaramiento de insulina.

arGIP-GLP-1: agonistas duales del receptor de GIP y GLP-1; arGLP-1: agonistas del receptor de GLP-1; FG: filtrado glomerular; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; NPH: insulina protamina neutra de Hagedorn.

Dosis máximas de ficha técnica; conviene comprobarlas antes del cierre editorial porque cambian con frecuencia. s.c.: subcutánea.

Fuente: Elaboración propia.

3. Ventajas, inconvenientes y evidencia de referencia

Véase la tabla 3.

Tabla 3. Qué aporta y qué limita a cada grupo
GrupoVentajasInconvenientesEvidencia de referencia
BiguanidasPrimera línea en DM2. Sin hipoglucemia en monoterapia. Neutra o favorable sobre el peso. Mejora la sensibilidad a la insulina. Coste muy bajo y décadas de experiencia.Intolerancia digestiva en el 20-30 % (diarrea, dispepsia, sabor metálico), que mejora titulando lentamente. Déficit de vitamina B12 en tratamientos prolongados. Acidosis láctica excepcional.UKPDS 34 (UKPDS Group, 1998a); seguimiento a 10 años (Holman RR, 2008)
iSGLT-2Reducción de mortalidad cardiovascular y de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Nefroprotección. Pérdida de 2-3 kg y descenso modesto de la presión arterial. Sin hipoglucemia en monoterapia. Dapagliflozina y empagliflozina tienen además indicación en insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica con independencia de la diabetes; canagliflozina y ertugliflozina solo están indicadas en la DM2.Infecciones genitales micóticas en el 10-15 %. Cetoacidosis euglucémica, rara pero grave. Depleción de volumen. La señal de amputaciones observada con canagliflozina en CANVAS no se confirmó en CREDENCE ni se ha descrito con el resto del grupo. Eficacia glucémica limitada con filtrado bajo.EMPA-REG (Zinman B, 2015); CANVAS (Neal B, 2017); CREDENCE (Perkovic V, 2019); DAPA-HF (McMurray JJV, 2019); EMPEROR (Packer M, 2020; Anker SD, 2021); DAPA-CKD (Heerspink HJL, 2020); EMPA-KIDNEY (Herrington WG, 2023)
iDPP-4Muy buena tolerancia y sin hipoglucemia en monoterapia. Neutras en peso. Una toma diaria salvo vildagliptina. Linagliptina no exige ajuste renal. Opción preferente en fragilidad.Eficacia modesta. Saxagliptina aumentó la hospitalización por insuficiencia cardíaca; el resto del grupo se considera seguro en esta situación. Pancreatitis poco frecuente y artralgias descritas.SAVOR-TIMI 53 (Scirica BM, 2013); TECOS (Green JB, 2015); CARMELINA (Rosenstock J, 2019)
arGLP-1 y arGIP-GLP-1Descenso potente de HbA1c. Pérdida de peso relevante. Beneficio cardiovascular demostrado. Cierto beneficio en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad: mejoría de síntomas y capacidad funcional con semaglutida y menos episodios de empeoramiento con tirzepatida. Nefroprotección con semaglutida. Baja incidencia de hipoglucemia. Indicación adicional en obesidad.Vía subcutánea, salvo semaglutida, disponible también por vía oral. Efectos digestivos al inicio que obligan a titular. Coste alto o muy alto. Contraindicados con antecedente de carcinoma medular de tiroides o MEN-2. Pancreatitis poco frecuente.LEADER (Marso SP, 2016a); SUSTAIN-6 (Marso SP, 2016b); REWIND (Gerstein HC, 2019); STEP 1 (Wilding JPH, 2021); SURMOUNT-1 (Jastreboff AM, 2022); STEP-HFpEF (Kosiborod MN, 2023); FLOW (Perkovic V, 2024); STEP-HFpEF DM (Kosiborod MN, 2024); SUMMIT (Packer M, 2025)
PioglitazonaMejora la sensibilidad a la insulina. Sin hipoglucemia en monoterapia. Beneficio en la enfermedad hepática metabólica. Posible efecto favorable en prevención de ictus. Coste bajo.Retención hidrosalina, edemas y ganancia de peso. Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca: contraindicada si existe. Fracturas óseas en mujeres. Inicio de acción lento. Controversia histórica sobre cáncer vesical.IRIS (Kernan WN, 2016)
SulfonilureasPotencia elevada y coste muy bajo. Gliclazida es la de mejor perfil del grupo por su menor riesgo de hipoglucemia, y junto a glimepirida es la de elección.Hipoglucemias, menos frecuentes con gliclazida. Ganancia de 2-3 kg. Agotamiento progresivo de la célula beta. Dudas históricas de seguridad cardiovascular.ADVANCE (Patel A, 2008); ADVANCE-ON (Zoungas S, 2014)
GlinidasAcción rápida y corta sobre el pico posprandial. Útiles con horarios de comida irregulares. Repaglinida es utilizable con insuficiencia renal avanzada.Varias tomas al día, antes de cada comida. Hipoglucemia y ganancia de peso. Eficacia algo menor que las sulfonilureas.NAVIGATOR (Holman RR, 2010); Esposito K, 2004
Inh. α-glucosidasasAcción local intestinal: reducen la absorción de hidratos de carbono. Sin hipoglucemia en monoterapia y neutras en peso. Útiles frente a la hiperglucemia posprandial. Coste bajo.Flatulencia, meteorismo y diarrea frecuentes. Eficacia modesta. Posología incómoda con cada comida.STOP-NIDDM (Chiasson JL, 2003); ACE (Holman RR, 2017)
InsulinasSin techo terapéutico. Imprescindibles en la DM2 no controlada. Los análogos basales modernos ofrecen un perfil estable y menos hipoglucemia nocturna.Hipoglucemias y ganancia de peso. Vía subcutánea: exigen educación y autocontrol. Lipodistrofias. Complejidad de las pautas bolo-basal.UKPDS 33 (UKPDS Group, 1998b)

arGIP-GLP-1: agonistas duales del receptor de GIP y GLP-1; arGLP-1: agonistas del receptor de GLP-1; HbA1c: hemoglobina glicada; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; MEN-2: neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

Fuente: Elaboración propia.

4. El algoritmo de tratamiento de la redGDPS 2026

El algoritmo ordena todo lo anterior en una decisión clínica. Primero se identifica el condicionante clínico predominante —enfermedad cardiovascular establecida o riesgo elevado, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, obesidad, enfermedad hepática metabólica o fragilidad—, y esa elección prevalece sobre el valor de la hemoglobina glicada (HbA1c); las opciones marcadas en verde son las que cuentan con evidencia en reducción de eventos. Solo cuando no hay condicionante se decide por el grado de control, agrupado en dos escalones: HbA1c por debajo o por encima del 8,5 % (Figura 1; García Soidán FJ, 2025).

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS, 2026.

Algoritmo de tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Fuente: Fundación redGDPS (actualización de enero de 2026); véase García Soidán FJ, 2025.

PARA LLEVARSE A LA CONSULTA

  1. Antes de elegir el fármaco, identificar el condicionante clínico dominante. Si lo hay, manda él, no la HbA1c.
  2. Mantener la metformina al añadir el segundo fármaco: no se sustituye, se acompaña.
  3. En fragilidad, desintensificar y simplificar es tratar bien. Las sulfonilureas sobran casi siempre.
  4. Revisar la función renal antes de prescribir y en cada cambio: condiciona la dosis de metformina, la elección de iSGLT-2 y la de arGLP-1.
  5. No asocies iDPP-4 con arGLP-1 ni sulfonilurea con repaglinida: comparten mecanismo, no suman eficacia y sí coste y riesgo.

Bibliografía

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