PREGUNTA

¿Cuáles son los objetivos de control en las mujeres con diabetes mellitus gestacional?

El estudio Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) demostró que la hiperglucemia materna, con cifras incluso inferiores al valor utilizado para definir la diabetes mellitus gestacional (DMG), está relacionada con importantes trastornos clínicos perinatales. Además, el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) estableció que es importante mantener controladas las glucemias en la gestante por existir una relación lineal entre niveles de glucemia y complicaciones maternofetales¹.

VOLUMEN DE LA EVIDENCIA

Control glucémico

La mayoría de las sociedades establecen los objetivos de control glucémico que se reflejan en la Tabla 1^2-4.

Tabla 1: Objetivos de control glucémicos (mg/dl)

La monitorización posprandial se asocia a un mejor control glucémico y a un menor riesgo de preeclampsia. No existen ensayos con la potencia adecuada que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y posprandiales. La hemoglobina glucosilada no debe utilizarse rutinariamente para evaluar el control glucémico en la DMG².

Solo hemos encontrado una revisión de Cochrane que incluye un único ensayo clínico con 180 mujeres, en el que no hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica en cuanto a los objetivos de control glucémico para las mujeres con DMG a fin de minimizar los efectos adversos sobre la salud materna y fetal. Las recomendaciones de objetivos glucémicos de las organizaciones profesionales internacionales para el control glucémico materno varían ampliamente y dependen del consenso, dada la falta de pruebas de alta calidad⁵.

Solo hemos encontrado un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado que compara un control más intensivo de la glucemia (basal < 90 mg/dl, 1 h posprandial < 133 mg/dl y 2 h < 133 mg/dl) frente a otro menos intensivo (basal < 100 mg/dl, 1 h posprandial < 144 mg/dl y 2 h < 120 mg/dl) y el objetivo primario era la macrosomía definida como peso al nacer > del percentil 90. Desgraciadamente este estudio se encuentra aún en marcha y solo tenemos publicado el protocolo⁶.

En una revisión Cochrane donde se compararon los efectos de los diferentes métodos para la monitorización de la glucosa en mujeres con DMG sobre los resultados maternos y fetales, neonatales, infantiles y de adultos, y el uso y los costes de la asistencia sanitaria, no encontraron claras diferencias, señalando además el pequeño número de ECA encontrados, un total de 11, los tamaños de muestra pequeños y la variabilidad en la calidad metodológica⁷.

La monitorizacio?n Flash esta? aceptada en la gestante, aunque no hay estudios cli?nicos con resultados de control metabo?lico y complicaciones maternas y neonatales. Los sistemas de monitorización continua, aunque son capaces de detectar hiperglucemia inadvertidas, no han demostrado rentabilidad⁸.

Control del peso

Tanto el aumento de peso gestacional bajo como el alto se ha asociado con resultados adversos para la madre y el recién nacido, pero el aumento de peso gestacional óptimo sigue siendo incierto y no está bien definido para todos los rangos de peso pregestacional. En un metaanálisis que incluyó 25 estudios de cohorte con 196.670 mujeres, se estimaron los rangos óptimos de aumento de peso gestacional para cada categoría de índice de masa corporal (IMC) previa al embarazo, seleccionando el rango de aumento de peso gestacional que se asoció con un menor riesgo de cualquier resultado adverso. Se produjo cualquier resultado adverso en el 37,2 % de las mujeres clasificadas como de bajo peso y en el 61,1 % entre las mujeres clasificadas como obesidad grado 3. Los rangos óptimos de aumento de peso gestacional fueron de 14-16 kg para las mujeres clasificadas como de bajo peso; de 10-18 kg para las de peso normal; de 2-16 kg para las de sobrepeso; de 2-6 kg para las de grado de obesidad 1; de pérdida o aumento de peso de 0-4 kg para las de grado de obesidad 2; y de aumento de peso de 0-6 kg para las de grado de obesidad 3. Sin embargo, concluyen que los rangos de aumento de peso gestacional óptimo tuvieron un valor predictivo limitado para los resultados evaluados⁹.

En otro metaanálisis con 39 estudios de cohortes, se observó que un mayor IMC materno previo al embarazo y un mayor aumento de peso gestacional se asociaron, en todos sus rangos, con un mayor riesgo de trastornos hipertensivos gestacionales, diabetes gestacional y talla grande para la edad gestacional al nacer. El riesgo de parto prematuro fue mayor con un IMC y un aumento de peso menores y mayores. En comparación con las madres de peso normal con un aumento de peso gestacional medio, las madres obesas con un aumento de peso gestacional elevado tenían mayor riesgo de sufrir cualquier complicación en el embarazo (odds ratio (OR) 2,51; IC del 95 %: 2,31-2,74). Se estimó que el 23,9 % de cualquier complicación del embarazo era atribuible al sobrepeso/obesidad materna y que el 31,6 % de los bebés grandes para la edad gestacional era atribuible al aumento excesivo de peso gestacional¹⁰.

En un metaanálisis donde se incluyeron 33 estudios/resúmenes (88.599 mujeres), encontraron que el aumento excesivo de peso se asoció a un mayor riesgo de tratamiento farmacológico, trastornos hipertensivos del embarazo, cesárea, bebés grandes para la edad gestacional y macrosómicos, en comparación con el aumento adecuado o no excesivo. El aumento de peso por debajo de la orientación tuvo un efecto protector sobre los bebés grandes (RR: 0,71; IC del 95 %: 0,56-0,90) y la macrosomía (RR: 0,57; IC del 95 %: 0,40-0,83), y no aumentó el riesgo de bebés pequeños (RR: 1,40; IC del 95 %: 0,86-2,27). Concluyen que un aumento de peso inferior al recomendado sería también beneficioso, pero refieren no poder establecer un rango ideal de aumento de peso¹¹. Sin embargo, en otro metaanálisis con más de un millón de mujeres embarazadas, sin evaluar diabetes gestacional, sí encuentran que la ganancia de peso por debajo de lo recomendado se asoció con mayor riesgo de efectos adversos maternofetales¹².

APLICABILIDAD

Existe la necesidad de ensayos cínicos aleatorizados bien diseñados para confirmar un control glucémico óptimo que minimice los efectos deletéreos tanto en la gestante como en el neonato^2,3. Hasta la armonización de estos objetivos, la ADA recomienda individualizar y establecer objetivos basados en la experiencia clínica.

Con respecto al peso, se necesitan más estudios para desarrollar directrices de aumento de peso para las pacientes con DMG, así como para determinar, si el aumento de peso inferior a lo recomendado o la pérdida de peso en el embarazo son seguros. Hasta que se disponga de estos datos, se debe animar a las mujeres con DMG a que aumenten de peso según la categoría de IMC, a fin de reducir los resultados adversos para la madre y el recién nacido³.

CONSISTENCIA

Los objetivos de control glucémico, aunque coincidentes en todas las principales guías de diabetes y embarazo, no se soportan en metaanálisis ni revisiones sistemáticas.

Las recomendaciones de ganancia ponderal se basan en estudio de cohortes.