PREGUNTA
¿Cuál es el tratamiento más adecuado en la diabetes mellitus gestacional?


Autores

  • Luis Ávila Lachica Unidad de Gestión Clínica Vélez-Norte. Vélez (Málaga)
  • María del Carmen Gómez García Unidad de Gestión Clínica Vélez-Norte. Vélez (Málaga)

 
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La diabetes durante el embarazo se ha relacionado con resultados materno-fetales desfavorables y un buen control de la glucemia reduce, además del riesgo de macrosomía fetal, la distocia de hombros y preeclamsia. La macrosomía (peso corporal > 4.000 g) se asocia a resultados adversos maternos y neonatales graves. En una revisión sistemática (RS) donde se incluyeron 17 estudios prospectivos y retrospectivos de cohortes y basados en datos sobre casos y controles sobre complicaciones maternas y/o neonatales en embarazos con macrosomía, hubo un mayor riesgo de complicaciones maternas: cesárea de urgencia, hemorragia posparto y lesiones obstétricas del esfínter anal, con OR (IC del 95 %) de 1,98 (1,80-2,18), 2,05 (1,90-2,22) y 1,91 (1,56-2,33), respectivamente; y un mayor riesgo de complicaciones neonatales: distocia de hombros, lesión obstétrica del plexo braquial y fracturas al nacer, que tuvieron OR (IC del 95 %) de 9,54 (6,76-13,46), 11,03 (7,06-17,23) y 6,43 (3,67-11,28), respectivamente1.

Los consejos en estilos de vida con dieta y ejercicio son la primera estrategia en el tratamiento de la DMG. La mayoría de estas mujeres (82-93 %) responden a cambios en estilos de vida, y solo si la dieta y el ejercicio no pueden mantener objetivos de control glucémico, se debe considerar tratamiento hipoglucemiante con insulina, terapia oral o ámbas 2.

MODIFICACION EN ESTILOS DE VIDA

Dieta

La terapia nutricional es un pilar del tratamiento de la DMG. Sin embargo, los datos son limitados en cuanto a la dieta óptima para lograr la euglucemia y mejorar los resultados perinatales. En una RS y un metaanálisis que incluyeron 18 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1.151 mujeres, el análisis agrupado demostró que para las intervenciones dietéticas modificadas, en comparación con los sujetos de control, hubo una mayor disminución de la glucosa en ayunas y posprandial (–4,07 mg/dl [IC del 95 %: –7,58; –0,57]; p = 0,02 y –7,78 mg/dl [IC del 95 %: –12,27; –3,29]; p = 0,0007, respectivamente) y una menor necesidad de tratamiento farmacológico (riesgo relativo 0,65 [IC del 95 %: 0,47; 0,88]; p = 0,006). Para los resultados neonatales, el análisis de 16 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 841 participantes mostró que las intervenciones dietéticas modificadas se asociaron con un menor peso del recién nacido (–170,62 g [IC del 95 %: –333,64, –7,60]; p = 0,04) y menos macrosomía (riesgo relativo 0,49 [IC del 95 %: 0,27, 0,88]; p = 0,02). Y aunque la calidad de las pruebas para estos resultados fue de baja a muy baja, concluyen que las intervenciones dietéticas influyeron favorablemente en los resultados relacionados con la glucemia materna y el peso al nacer 3.

En una revisión Cochrane donde se comparan las intervenciones de tratamiento para las mujeres con DMG, señalan que en la actualidad no hay pruebas suficientes de alta calidad sobre los efectos en resultados de salud relevantes para las mujeres con DMG y sus bebés. Los cambios en el estilo de vida (incluyendo como mínimo una alimentación saludable, actividad física y autocontrol de los niveles de azúcar en sangre) fueron la única intervención que mostró posibles mejoras en la salud de ambos, aunque también pueden aumentar el número de inducciones4.

La dieta de bajo índice glucémico (IG) podría ser beneficiosa para la diabetes gestacional. Sin embargo, los resultados siguen siendo controvertidos. Se realizó una RS y un metaanálisis para explorar la influencia de la dieta de bajo IG en la DMG. Se incluyeron seis ECA con 532 pacientes. En general, en comparación con una intervención de control, se observó que la dieta de IG bajo reducía significativamente la glucosa posprandial a las dos horas (DM estándar = –0,46; IC del 95 %: –0,82 a –0,10; p = 0,01), pero no demostró una influencia sustancial en la glucosa plasmática en ayunas (DM estándar = –0,24; IC del 95 % = –0,72 a 0,24; p = 0,33), la HbA1c (DM estándar = 0,01; IC del 95 % = –0,29 a 0,31; p = 0,94), el peso al nacer (DM estándar = –0,17; IC del 95 % = –0,41 a 0,06; p = 0,15), macrosomía (DM estándar = 0,45; IC del 95 %: 0,16 a 1,30; p = 0,14) y necesidad de insulina (DM estándar = 0,91; IC del 95 %: 0,68 a 1,22; p = 0,55). En resumen, se encontró que la dieta de IG bajo disminuye significativamente la glucosa posprandial de dos horas, pero no mostró un impacto notable en la glucosa plasmática en ayunas, la HbA1c, el peso al nacer, la macrosomía y el requerimiento de insulina5.

Ejercicio

La realización de ejercicio físico, además de mejorar el control glucémico, aporta otros beneficios tanto para la madre como para el recién nacido. En la actualidad, existen pruebas científicas que apoyan la inclusión de un programa de actividad física monitorizada en las actividades diarias de las mujeres embarazadas. Una RS sobre la asociación entre la actividad física materna y sus efectos en la madre y el recién nacido publicados desde 2010 hasta 2018, encontró entre los beneficios para la madre, una mejora de la función cardiovascular, la disminución del riesgo de diabetes mellitus gestacional, la hipertensión y la limitación de la ganancia de peso, y para el bebe, un menor porcentaje de grasa corporal, el aumento de la edad gestacional y la mejora potencial del neurodesarrollo6.

En otra búsqueda sistemática en diferentes bases de datos se observó una relación positiva entre la realización de actividad física y el control de la DMG. Se seleccionaron seis ECA y un estudio observacional de casos y controles de alta calidad. Se evaluaron la glucosa en ayunas, la posprandial y la HbA1c, así como la necesidad y la cantidad de insulina utilizada. Observaron que existe una relación positiva entre la realización de actividad física y el control de la DMG. La resistencia, el ejercicio aeróbico o una combinación de ambos son eficaces para el control de la glucosa, la HbA1c y la insulina. Debido a la variabilidad de los ejercicios de los estudios analizados y a la variabilidad de la forma de las diferentes embarazadas, no permite recomiendan un tipo de ejercicio concreto. Sin embargo, concluyen que cualquier tipo de actividad física de suficiente intensidad y duración puede tener beneficios para las embarazadas con DMG. Aconsejan también que las mujeres con DMG deberían hacer ejercicio durante al menos 20-50 minutos un mínimo de dos veces a la semana con una intensidad al menos moderada7.

Un ensayo clínico randomizado multicéntrico en Europa con 435 mujeres embarazadas, demuestra que la promoción de dieta saludable con ejercicio es mejor que los cuidados habituales ofrecidos a las embarazadas para controlar el peso (?2,3; IC del 95 % = –3,7-0,9) sin encontrar diferencias en los grupos de solo dieta o solo ejercicio, además es coste-efectivo para los años de vida ganados ajustados por calidad tras el parto8.

FÁRMACOS

Las insulinas humanas son el primer fármaco de elección por la seguridad demostrada en su uso. Sin embargo, sigue habiendo dudas sobre el uso de los análogos de la insulina durante el embarazo. Una RS y metaanálisis valoró la eficacia de los análogos de insulina en comparación con la insulina humana en el tratamiento de las mujeres con DMG. La búsqueda, hasta julio de 2017, seleccionó 29 artículos originales (11 ECA y 18 estudios observacionales) con 6.382 participantes. La variable que mostró resultados favorables al uso de análogos de la insulina fue la edad gestacional, con una diferencia media de –0,26 (IC del 95 %: 0,03-0,49; p = 0,02), pero con una heterogeneidad significativa. Hasta la fecha, la evidencia analizada tiene un riesgo de sesgo de moderado a alto y no permite concluir que los análogos de insulina sean más eficaces en comparación con la insulina humana para tratar la DMG9.

En una revisión Cochrane donde se comparó insulina frente a tratamiento con antidiabéticos orales, se concluye que ambos tienen efectos similares sobre los resultados de salud. La calidad de las pruebas varió de muy baja a moderada. Para las otras comparaciones de esta revisión (insulina comparada con intervenciones no farmacológicas, diferentes análogos de insulina o diferentes regímenes de insulina), hay un volumen insuficiente de pruebas de alta calidad para determinar diferencias. La elección de uno u otro puede depender de la preferencia del médico o de la madre, de la disponibilidad o de la gravedad de la DMG. Concluyen que se necesitan más investigaciones para explorar los regímenes óptimos de insulina 10.

Dado el rápido crecimiento de mujeres diagnosticadas de DMG, junto con el aumento del coste de las insulinas y la falta de accesibilidad, la popularidad del uso de la metformina está aumentando enormemente. En un metaanálisis donde se incluyeron 16 ECA con 2.165 pacientes, la metformina redujo el riesgo de hipoglucemia neonatal [cociente de riesgos (CR) = 0,63; IC del 95 %: 0,45 a 0,87], los recién nacidos grandes para la edad gestacional (CR = 0,80; IC del 95 %, 0,64 a 0,99), la hipertensión inducida por el embarazo (CR = 0,56; IC del 95 %, 0,37 a 0,85) y el aumento de peso total de la madre durante el embarazo [diferencia de medias (DM): –2,07; IC del 95 %: –2,88 a –1,27]. La metformina no aumentó el parto prematuro (RR: 1,18; IC del 95 %: 0,67 a 2,07), los bebés pequeños para la edad gestacional (RR: 1,20; IC del 95 %: 0,67 a 2,14), la mortalidad perinatal (RR: 0,82; IC del 95 %: 0,17 a 3,92) o la cesárea (RR: 0,97; IC del 95 %: 0,80 a 1,19), aunque concluyen que la información sobre los resultados a largo plazo es limitada y, por tanto, antes de su uso rutinario, habría que realizar más estudios de seguimiento11.

De hecho, en otro metaanálisis donde se incluyeron diez ECA con una duración máxima de seguimiento de nueve años, mostró que los niños expuestos prenatalmente a la metformina eran más pesados en comparación con los controles (diferencia media estandarizada [DME] 0,26 [IC del 95%: 0,11-0,41]), pero no más altos (DME 0,10 [IC del 95%: -0,14-0,33]), concluyendo que la exposición prenatal a la metformina se asocia con un aumento del peso de la descendencia, pero no con la altura o el IMC 12. Por todo ello, a falta de estudios más concluyentes y debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe usarse en mujeres con hipertensión, preeclampsia o con riesgo de restricción del crecimiento intrauterino13.

Para comparar la eficacia y la seguridad de la metformina, la glibenclamida y la insulina en el tratamiento de la DMG, se realizó un metaanálisis donde se incluyeron 41 ECA con 7.703 pacientes de DMG. En comparación con la metformina, la insulina tuvo un aumento significativo del riesgo de preeclampsia (RR: 0,57; IC del 95 %: 0,45 a 0,72; p < 0,001), ingreso en cuidados intensivos neonatales (RR: 0,75; IC del 95 %, 0,64 a 0,87; p <0,001), hipoglucemia neonatal (RR: 0,57; IC del 95 %, 0,49 a 0,66; p <0,001) y macrosomía (RR: 0,68; IC del 95 %, 0,55 a 0,86; p <0,05). En cuanto a los resultados de peso al nacer y la edad gestacional en el momento del parto, la insulina tuvo un aumento significativo en comparación con la metformina (DM: 114,48; IC del 95 %: 37,32 a 191,64; p < 0,01; DM: 0,23; IC del 95 %, 0,12 a 0,34; p < 0,001, respectivamente). De los dos grupos entre glibenclamida y metformina, la metformina tuvo un menor aumento de peso gestacional en comparación con la glibenclamida (DM: 1,67; IC del 95 %, 0,26 a 3,07; p < 0,05). La glibenclamida tuvo un mayor riesgo de hipoglucemia neonatal en comparación con la insulina (RR: 1,76; IC del 95 %, 1,32 a 2,36; p < 0,001). Este metaanálisis encontró que la metformina podría ser un tratamiento seguro y eficaz para la DMG. Sin embargo, se debe prestar atención a los resultados de la descendencia a largo plazo. El uso de glibenclamida en el embarazo para las mujeres con DMG parece no estar claro14.

En otra revisión sistemática y metaanálisis donde se incluyeron 42 ECA se sugiere que la metformina tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo en la reducción del riesgo de la mayoría de los resultados en comparación con la insulina o la glibenclamida (por ejemplo, grande para la edad gestacional, RR: 0,58 (IC del 95 %: 0,49 a 0,68)). Sin embargo, el riesgo de sesgo fue incierto o alto15.

Otra reciente revisión sistemática y metaanálisis comparando estos tres fármacos también concluye que glibenclamida se asocia con un mayor peso al nacer, más incidencia de macrosomía e hipoglucemia neonatal y los neonatos expuestos a la metformina eran más ligeros, con una masa magra reducida frente a los grupos expuestos a la insulina o a la glibenclamida, independientemente del control glucémico materno16.

En la actualidad, la glitazona, los inhibidores SGLT-2 o los análogos GLP-1 no tienen autorización para su uso en el embarazo ni existen trabajos sobre sus efectos en la diabetes gestacional.

APLICABILIDAD

Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con estilo de vida e insulina mejora los resultados perinatales y maternos1.

Aunque existen múltiples trabajos en los que se utiliza metformina en mujeres con DMG con resultados satisfactorios11,14,15, en ficha técnica no está autorizado su uso durante la gestación ni la lactancia y, por tanto, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios recomienda insulinización. Sin embargo, en casos excepcionales, debido al coste del tratamiento insulínico, dificultad en el manejo, alto riesgo de hipoglucemias, rechazo de la embarazada al tratamiento con insulina, barreras idiomáticas o influencias culturales que puedan dificultar el uso de la insulina de manera segura o eficaz, es posible que la metformina pueda ser una alternativa durante el embarazo, sola o en doble terapia con insulina, teniendo en cuenta la necesidad de más datos de seguridad a largo plazo en la descendencia2,17.

Muchos metaanálisis reportan la eficacia de la metformina para reducir los niveles de glucosa en el tratamiento de la DMG, sin embargo no se recomienda como tratamiento de primera línea para la DMG porque se sabe que atraviesa la placenta y los datos sobre la seguridad a largo plazo para la descendencia suscitan cierta preocupación, por lo que la insulina sigue siendo el fármaco de primera línea recomendado para el tratamiento de la DMG, en el caso de fracasar la modificación en estilos de vida12 .

CONSISTENCIA

Las revisiones y metaanálisis consultados aportan suficiente evidencia para afirmar que la primera estrategia en el tratamiento deben ser los consejos en estilos de vida con dieta y ejercicio.

Aunque hay bastante evidencia de los resultados beneficiosos de la metformina, tanto para la madre como para el bebe, faltan estudios que confirmen su seguridad a largo plazo.

Hay también muy poca evidencia sobre costes sanitarios.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Nivel de evidencia
2++

El diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional mejora los resultados fetales y maternos.

1+

La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional responden a cambios en estilos de vida.

1–

Las intervenciones dietéticas influyeron favorablemente en los resultados relacionados con la glucemia materna y el peso al nacer.

1+

Cualquier tipo de actividad física de suficiente intensidad y duración puede tener beneficios para las embarazadas con DMG.

1+

La hiperglucemia materna está relacionada con importantes trastornos clínicos perinatales y el tratamiento con metformina, insulina o ambos, cuando con dieta no se consiguen objetivos de control, disminuye la morbimortalidad perinatal.

Grado de recomendación
A

Se recomienda como primera medida en el tratamiento de la diabetes gestacional la modificación en estilos de vida con dieta y ejercicio.

A

Se recomienda el tratamiento con insulina por su seguridad a largo plazo en la DMG, la metformina podría ser una alternativa válida.

B

En las mujeres con DMG se recomienda el ejercicio durante al menos 20-50 minutos un mínimo de dos veces a la semana con una intensidad al menos moderada.

Estrategias de búsqueda

Base de datos Estrategia de búsqueda Fechas
PubMed (gestational diabetes mellitus [MeSH Major Topic]) AND (treatment [MeSH Terms]) Enero 2016-enero 2021
Embase (gestational diabetes mellitus [MeSH Major Topic]) AND (treatment [MeSH Terms]) Enero 2016-enero 2021
Cochrane Library (gestational diabetes mellitus [MeSH Major Topic]) AND (treatment [MeSH Terms]) Año 2016-enero 2021

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