PREGUNTA

¿Que método es más efectivo en la mejora de la adherencia terapéutica en las personas con diabetes mellitus tipo 2?

Al analizar la evidencia disponible para recomendar estrategias a fin de mejorar la adherencia a los tratamientos antidiabéticos, persiste la dificultad para definir cuáles han demostrado mayor beneficio, debido a la variabilidad entre los diferentes estudios. En general se trata de estudios con cortos períodos de seguimiento (casi nunca superan los doce meses), con diferentes poblaciones incluidas (población general, personas no adherentes o minorías raciales con riesgo de exclusión) y diferentes grupos de edad (cualquier edad, jóvenes o ancianos). Los métodos utilizados para valorar la adherencia también son diferentes según los estudios, desde la adherencia autoinformada a diferentes métodos para valorar la posesión de medicación o la retirada de farmacia.

Los profesionales que realizan las intervenciones también son diferentes en cada estudio: médicos de atención primaria, médicos hospitalarios, personal de enfermería y educadores en diabetes, apreciándose un aumento considerable de intervenciones realizadas por farmacéuticos.

En los últimos años hay una gran producción científica sobre este tema, habiendo incluido en esta revisión los estudios que tenían como objetivo primario valorar la adherencia terapéutica en diabetes y en patologías crónicas. Mejorar la adherencia no es sinónimo de mejorar los resultados clínicos y con frecuencia estos resultados no aparecen en los estudios. Por otro lado, pocos estudios analizan la eficacia de las intervenciones en función de si la falta de adherencia es intencional o no intencional.

Hay gran variedad de estrategias analizadas para mejorar la adherencia. A continuación se realiza una descripción de las que tienen mayor evidencia.

UTILIZACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS

Existe un interés creciente desde la anterior revisión en trabajos relacionados con las aplicaciones de las nuevas tecnologías como herramientas para mejorar la adherencia.

Consultas telefónicas

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) pragmático en el que se realizaban llamadas telefónicas por farmacéuticos a personas con DM2 mal controlada, utilizando entrevista motivacional y decisiones compartidas, no mejoró la adherencia ni el grado de control en el grupo de intervención¹. Otro ECA del mismo autor con pacientes insulinizados con gran riesgo de no ser adherentes, utilizando consultas telefónicas e intervenciones de diferente intensidad, no consiguió mejorar la persistencia².

En cambio en otro estudio realizado también por farmacéuticos en la India, con llamadas telefónicas durante tres meses y con seguimiento durante nueve meses, la adherencia y la mejora en el autocuidado fueron significativamente más altas en el grupo de intervención en el tercer mes y se mantuvieron en el noveno mes. No hubo diferencias significativas en el control de la HbA_1c en ambos grupos, si bien mejoró significativamente en ambos grupos respecto a la situación basal en el tercer mes (6,97 ± 1,41 frente a 7,09 ± 1,78), manteniéndose estable en el noveno mes (6,96 ± 1,44 frente a 7,26 ± 1,85)³.

Mensajes de texto y aplicaciones móviles

Un ECA en el que se enviaban mensajes de texto individualizados abordando la adherencia y apoyando el autocuidado en personas de minorías raciales y con riesgo de exclusión, mejoró la adherencia a la dieta y a los fármacos durante el período de intervención (doce meses), si bien este efecto no se mantuvo a los 15 meses⁴.

Un estudio realizado por Kassavou et al.⁵ en Reino Unido enviando mensajes de texto y reconocimiento de voz interactiva a personas no adherentes con DM y/o HTA, adaptando la frecuencia de los mensajes a cada paciente durante doce semanas, encontró que tras la intervención mejoraron todos los parámetros que medían adherencia en el grupo de control (días de adherencia, el porcentaje de la misma y la repetición de la prescripción), con una mejora no significativa de la presión arterial (PA) y de la HbA_1c. Este estudio además, abordó la falta de adherencia intencional y no intencional.

Diferentes metaanálisis han analizado el impacto en la mejora de la adherencia para DM y otras enfermedades crónicas, con el uso de teléfonos móviles para llamadas, mensajes de texto o utilización de aplicaciones. Algunas de estas aplicaciones incorporan información, recordatorios de la medicación, intercambio de datos, mensaje de retroalimentación, apoyo a la toma de decisiones clínicas, material educativo y recordatorio de citas. Todas las publicaciones señalan beneficios en el uso de estas herramientas ^6-11.

Una revisión sistemática que valoró si las aplicaciones para móviles mejoraban la adherencia encontró que en el 58 % (83/143) había recuerdos de la toma de medicación; el 16,8 % (24) revisaban la adherencia a la medicación; el 39,9 % (57) permitían incluir instrucciones sobre la toma de la medicación; el 5,6 % (8) daban información sobre la medicación, y el 4,2 % (6) incluían mensajes motivacionales para mejorar la adherencia. Muchas apps carecen de funciones específicas para mejorar la adherencia y la seguridad del tratamiento. Los autores recomiendan hacer más énfasis en el diseño de apps en diabetes para mejorar las buenas prácticas clínicas ¹².

Plataformas e-Salud

Un estudio realizado con personas de pocos recursos y de minorías raciales, analizó las barreras para la adherencia, abordando las más importantes para cada persona mediante mensajes de texto diario, otro nocturno para recordar la toma de la medicación y llamadas semanales con respuesta interactiva, enviados a través de una plataforma de e-Salud, mejoró la adherencia en el grupo de intervención respecto al control y la HbA_1c en los pacientes adherentes¹³.

Un ECA realizado en la India con una plataforma e-Salud en la que las personas con diabetes contaban con una aplicación para smartphone y los profesionales con un portal web y una aplicación para teléfonos inteligentes, encontró que los participantes del grupo de intervención tuvieron una mejora significativa en la adherencia a la medicación (39,0 % vs 12,8 %; p: 0,03), mayor frecuencia de monitorización de la glucosa (39,0 % vs 10,3 %; p: 0,01) a los seis meses con un mejor control de la HbA_1c¹⁴.

SIMPLIFICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

Clásicamente siempre se ha relacionado la simplificación del tratamiento con la mejora de la adherencia terapéutica.

En el metaanálisis realizado por Anderson et al.¹¹, se informó cómo la simplificación de las dosis mejoraba la adherencia a la medicación, si bien la evidencia era de baja calidad. Resultados similares se encontraron en la revisión de revisiones sistemáticas realizada por Wilhelmsen et al.¹⁵

En un ECA en el que se intensificaba el tratamiento a personas con DM insulinizados previamente con insulina basal, bien añadiendo un arGLP-1 o bolos de insulina rápida, encontró que fueron adherentes (> 80 %): 59,3 % con arGLP-1 vs 35,7 % con bolos de insulina. En el grupo en el que se intensificó con arGLP-1 también se encontraron beneficios clínicos: reducción de la HbA_1c, del peso y del riesgo de hipoglucemias, así como una mejora en la calidad de vida¹⁶.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

En un EC realizado en atención primaria en Portugal se analizó el impacto de dar información escrita (tríptico) en la consulta, facilitando la lectura por el paciente o familiar en visitas sucesivas, encontrando una mejora en la adherencia a la medicación en el grupo de intervención (p: 0,034). En el análisis multivariante se encontró mayor beneficio en < 65 años (p: 0,027), con DM de ? 5 años de evolución (p: 0,010), con menos de cuatro años (p: 0,030) y menos de nueve años de escolarización (p: 0,006) y con HbA_1c ? 7 % al inicio del estudio. No se encontraron diferencias en el control HbA_1c, si bien mejoró el control de la PA¹⁷.

Un ECA realizado en Francia en oficinas de farmacia ofreció un programa educativo sobre dieta, tratamiento farmacológico, conocimiento de la enfermedad y complicaciones durante tres entrevistas de 30 minutos durante un período de seis meses, no encontrando mejoría de la adherencia ni de la HbA_1c en el grupo de intervención, probablemente porque todos los pacientes partían de cifras de adherencia muy elevadas¹⁸.

Maruši? et al. realizaron un ECA impartiendo al grupo de intervención educación farmacoterapéutica individual adicional antes del alta hospitalaria con sesiones de 30 minutos en las que un médico informaba sobre cada medicamento recetado (indicaciones de prescripción del medicamento, dosis y tiempo de administración), la importancia de la adherencia, las posibles consecuencias de la falta de adherencia, las posibles reacciones adversas, la prevención y la detección temprana de las mismas y medidas a tomar si aparecen. Se realizaron controles a los 30 días del alta, encontrando que la adherencia fue más alta en el grupo de intervención (89,9 % frente a 67,2 %, p: 0,003), con menos eventos adversos aunque sin significación estadística¹⁹.

En una revisión sistemática que valoró las intervenciones para mejorar la adherencia en personas no adherentes encontró que las intervenciones que incorporaron indicaciones para tomar los fármacos tuvieron el mayor efecto (DME: 0,497 frente a 0,234)²⁰.

En el metaanálisis de Anderson et al.¹¹ encontraron que las intervenciones de educación del paciente son efectivas para mejorar la adherencia entre las personas que toman estatinas, los pacientes con enfermedades crónicas y para pacientes con cualquier tipo de enfermedad.

En una revisión de revisiones sistemáticas se encontró que la educación y el asesoramiento del paciente tuvieron algunos efectos positivos sobre la adherencia a la medicación, encontrando también efectos positivos sobre morbilidad, mortalidad, satisfacción del paciente y la utilización de los servicios sanitarios. Además encontraron que las intervenciones realizadas por personal farmacéutico y de enfermería tuvieron un mejor resultado en la mejora de la adherencia que las intervenciones administradas por médicos generales¹⁵.

En una revisión de la Cochrane²¹ realizada para valorar las intervenciones en personas mayores polimedicadas, que incluía 50 estudios, la evidencia sobre las intervenciones educativas fue de muy baja calidad, lo que significa que no hay certeza del beneficio de estas intervenciones si se realizan solas (cinco estudios) (DME: 0,16; IC del 95 %: –0,12 a 0,43) o si las intervenciones son mixtas, educativas y conductuales (siete estudios) (DME 0,47; IC del 95 %: –0,08 a 1,02) pudiendo tener poca o ninguna repercusión sobre la adherencia a la medicación, evaluada a través de medidas continuas de adherencia.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

En el metaanálisis de Conn et al.²⁰ los componentes de la intervención que requerían que los pacientes hicieran cambios específicos en su comportamiento con indicaciones para tomar los tratamientos, tuvieron mayor tamaño de efecto que los estudios que no lo hicieron (DME: 0,497 frente a 0,234, p: 0,034). Las indicaciones típicas pueden incluir recordatorios de alarma en el teléfono móvil, ubicar los medicamentos en un lugar particular que recuerde la toma de los mismos (mesa de la cocina para tomarlos con las comidas), o colocar recordatorios en lugares estratégicos (nota en el espejo del baño). Las intervenciones centradas en los hábitos y rutinas diarias también fueron eficaces para aumentar la adherencia (DME: 0,574 frente a 0,222, p: 0,007).

En la revisión de la Cochrane²¹, realizada en personas mayores polimedicadas, con evidencia de baja calidad, se sugiere que las intervenciones conductuales solas (RR: 1,22; IC del 95 %: 1,07-1,38; cuatro estudios) y las intervenciones mixtas, conductuales y educativas (RR: 1,22; IC del 95 %: 1,08-1,37; doce estudios) pueden aumentar los porcentajes de personas que se adhieren en comparación con los cuidados habituales. Los tipos de intervenciones conductuales analizados eran: monitorización, simplificación del régimen, motivación de los pacientes, utilización de pastilleros.

En un ECA que incluyó 53.480 pacientes crónicos no adherentes de 18 a 64 años que tomaban más de tres fármacos y seguidos durante doce meses, se aleatorizaron a un grupo control o a diferentes dispositivos recordatorios para mejorar la adherencia: pastillero clásico, tira adhesiva con conmutador sobre el envase del fármaco y envase con tapa con temporizador digital. No hubo diferencias estadísticamente significativas para la adherencia óptima entre el grupo control y cualquiera de los dispositivos. En las comparaciones directas, las probabilidades de una adherencia óptima fueron mayores con un pastillero estándar que con la tira del frasco de pastillas (OR: 1,10; IC del 95 %: 1,00-1,21)²².

La carga que supone a los pacientes ir a la farmacia para conseguir los medicamentos es un factor fundamental para la falta de adherencia. En una revisión sobre el tema, se apreció que probablemente la sincronización en la retirada de los fármacos de la farmacia puede facilitar la adherencia ²³.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

Un ECA aleatorizado pragmático donde se realizaban llamadas telefónicas por personal farmacéutico a personas con DM2 mal controlada, utilizando entrevista motivacional y decisiones compartidas no mejoró la adherencia ni el grado de control en el grupo de intervención¹.

Un ECA por conglomerados (médicos y personal de enfermería) en 16 CAP con 27 profesionales y 154 pacientes de nuestro país, evaluó la efectividad de la entrevista motivacional para mejorar la adherencia a la medicación en pacientes mayores en tratamiento con polifarmacia. La proporción de sujetos que cambiaron a adherencia en el grupo de intervención fue del 24,3 % vs 16,7 % en el grupo control. En el análisis multivariante las variables relacionadas con la adherencia fueron las siguientes: intervención motivacional (OR: 2,57; IC del 95 %: 1,12-5,90), ser mujer (OR: 0,16; IC del 95 %: 0,05-0,51) y alto nivel educativo (OR: 5,68; IC del 95 %: 1,38-23,41). La NNT de la intervención fue siete (IC del 95 %: 4-20,6)²⁴.

Un metaanálisis valoró el impacto de la entrevista motivacional en adolescentes y adultos jóvenes con patologías crónicas, incluido DM. Abarcó doce estudios, mejorando la adherencia en once y en tres también mejoraba la calidad de vida²⁵.

INTERVENCIONES CON COMPONENTES MÚLTIPLES

Dado que la falta de adherencia es un problema multidimensional, abordar un solo componente o una sola barrera puede no ser eficaz. En cambio, cuando se abordan múltiples componentes los resultados pueden ser más eficaces.

Un ECA pragmático incluyó 4.078 personas con una media de 59,8 años de edad, con dislipemia, HTA o DM mal controlada, realizando atención habitual o una intervención con múltiples componentes (mensajes de texto, pastilleros e informes de progreso enviados por correo). La intervención la realizaron farmacéuticos clínicos con entrevistas realizadas por teléfono y adaptándose a las barreras individuales y al nivel de activación de los pacientes. La intervención tuvo una mejora en la adherencia del 4,7 % (IC del 95 %, 3,0 %-6,4 %) frente a la atención habitual. Los participantes del grupo de intervención tenían significativamente menos probabilidades de acudir a urgencias (OR: 0,62; IC del 95 %: 0,45-0,85), si bien, no mejororaron el control, las hospitalizaciones, ni las consultas ambulatorias. Al analizar la adherencia por familias de fármacos, la intervención mejoró para hipolipemiantes y antihipertensivos, pero no para hipoglucemiantes²⁶.

Limitaciones

La adherencia terapéutica, al igual que otros comportamientos de salud, es dinámica, con una proporción considerable de pacientes previamente no adherentes que demuestran períodos de adherencia y viceversa y esto no se tiene en cuenta en los estudios.

Otra área que no se ha investigado adecuadamente es identificar qué intervenciones son más efectivas cuando la falta de adherencia es intencional o no intencional. Las investigaciones que comparen directamente las intervenciones centradas en la conducta con las intervenciones centradas en la cognición aclararán hasta qué punto cada componente contribuye a cambiar las conductas de adherencia.