PREGUNTA

¿Cuál es la eficacia de las intervenciones para tratar las úlceras del pie diabético?

El éxito de las intervenciones para el tratamiento de las úlceras del pie diabético (UPD) es realizar un enfoque holístico de la UPD, en el que la úlcera se vea como un signo de enfermedad multiorgánica, con un abordaje integral, multidisciplinar e integrado en atención primaria y especializada y, sobre todo, educacional del paciente (empoderamiento)¹.

El primer paso en el manejo de las úlceras del pie diabético es evaluar, graduar y clasificar la úlcera, según su extensión y profundidad y la presencia de infección o isquemia. Se usan para ello distintas clasificaciones:

• Escala TEXAS: el sistema de la Universidad de Texas (UT, San Antonio) evalúa la profundidad de la herida, la presencia de infección y la enfermedad oclusiva arterial periférica.

Tabla 1: Escala TEXAS

• El grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF) y la IDSA (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) han elaborado la clasificación PEDIS (Consenso internacional de pie diabético) para valorar la infección de los pies^2,3.

Tabla 2: Clasificación PEDIS

Los principios del tratamiento de las UPD son⁴:

1. Control metabólico y tratamiento de las comorbilidades.

2. Descarga de presión y protección de la úlcera.

3. Cuidado local de la úlcera.

4. Tratamiento de la infección.

5. Restauración de la perfusión tisular.

• La presencia de una UPD significa que la persona con DM ya presenta diversas complicaciones simultáneas (neuropatía, enfermedad arterial periférica) que se manifiestan al tiempo.

• Se deben analizar los distintos factores de riesgo cardiovascular (tabaco, alcohol, HTA, dislipemia y sedentarismo), las complicaciones crónicas de la diabetes y otras comorbilidades asociadas al paciente (anemia, edemas, desnutrición, insuficiencia renal…).

• Para un correcto manejo de estos pacientes, es clave una atención integral del paciente, que incluya el seguimiento y la continuidad de los cuidados, tanto en atención primaria como en atención especializada (unidades de pie diabético).

Descarga de la presión ⁵

La descarga es una pieza clave en el tratamiento de las úlceras causadas por el aumento del estrés biomeca?nico.

El tratamiento de descarga preferido para una úlcera plantar neuropa?tica es un dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o una bota que pueda ser ajustada por el profesional y que no sea removible.

Cuando un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla este? contraindicado o no lo tolere el paciente, se pueden utilizar, como segunda opción, dispositivos de descarga extraíbles, ya sea hasta la rodilla o hasta los tobillos.

El resto de sistemas de descarga disponen de escasa evidencia y precisan de más estudios para poder ser recomendados.

Apósitos y protectores

Existen una gran cantidad de apósitos y sustancias protectoras para el tratamiento de las UPD, sin embargo no existen evidencias de la superioridad de unos sobre los demás.

Únicamente el uso de apósitos impregnados con octasulfato de sacarosa en úlceras neuroisquémicas de pie diabético no infectadas, que son difíciles de cicatrizar, ha demostrado en un ensayo clínico doble ciego superioridad frente al tratamiento estándar⁶.

Desbridamiento

En un ensayo clínico se ha observado que el desbridamiento precoz de la úlcera acelera la curación de la úlcera, sin embargo no se ha encontrado un método de desbridamiento que sea superior a los demás⁷.

Factores de crecimiento y productos celulares

La utilización de estos productos no ha conseguido mejores resultados que el tratamiento estándar.

La única excepción es un ensayo clínico sobre el uso de un parche con combinados autólogos de leucocitos, plaquetas y fibrina (Leucopatch®) como tratamiento complementario al mejor estándar de cuidados en las úlceras del pie diabético no infectadas y difíciles de cicatrizar, el cual ha conseguido acelerar la curación de las úlceras⁸.

Productos derivados de la placenta

En un metaánalisis sobre el aloinjerto de membrana amniótica se observó una mayor rapidez en el cierre de la úlcera que con el tratamiento estándar ⁹.

Oxígeno hiperbárico

En diversos ensayos clínicos de baja calidad se ha podido observar una mayor rapidez en la curación de la úlcera con la utilización de oxígeno hiperbárico, sin embargo no se ha conseguido definir en qué tipo de úlceras, ni durante cuánto tiempo debe ser utilizado para un resultado óptimo^10,11,12,13.

La infección, en el pie diabético, se define por dos o más signos clásicos de inflamación (eritema, rubor, edema o dolor) o purulencia. Otros signos secundarios de infección son la persistencia de exudado no purulento, tejido de granulación friable, mal olor, úlcera que no cicatriza en más de 30 días, y una prueba de contacto ósea (probe to bone) positiva realizada con una aguja estéril. Es positiva si se alcanza a tocar el hueso.

Se deben tomar cultivos de forma apropiada antes del tratamiento antibiótico. No se recomienda tomar cultivos de úlceras no infectadas (contaminadas o colonizadas) porque aumenta la resistencia a antibióticos. El cultivo superficial de la úlcera no es válido. Los cultivos deben ser tomados posdesbridamiento y limpieza de la úlcera para evitar los esfacelos y el tejido necrótico. Se debe tomar el cultivo sobre la profundidad de la úlcera de los bordes sanos de la misma o del mismo hueso expuesto. Se prefiere biopsia o curetaje en lugar de con hisopo o aspiración, porque proporcionan resultados más precisos. Si la infección es leve y el paciente no ha estado expuesto previamente a antibióticos, los cultivos podrían no ser necesarios^14,15.

Se recomienda no tratar con antibióticos a heridas clínicamente no infectadas. Toda herida infectada debe recibir antibiótico, aunque un buen lavado con suero fisiológico y desbridamiento son fundamentales para el éxito en el tratamiento antimicrobiano¹⁴.

Se recomienda la selección de un esquema de antibiótico empírico, previo al resultado del cultivo, basado en: la duración y gravedad de la infección, el agente etiológico probable y si ha sido tratada la úlcera previamente con antibióticos¹⁴. El Staphylococcus aureus es el patógeno predominante en la mayoría de los casos. Las infecciones crónicas y más severas a menudo son polimicrobianas, con bacilos aerobios gram-negativos (E. coli), pseudomonas y anaerobios.

1. Úlcera superficial con infección limitada al tejido blando (leve):

   • Limpiar, desbridar todo el tejido necrótico y el callo de alrededor.

   • Iniciar una terapia antibiótica empírica oral dirigida al Staphylococcus aureus y estreptococos (a menos que haya razones para considerar otros o adicionales posibles pato?genos). Se debe utilizar régimen de antibióticos orales como cefalexina, clindamicina o amoxicilina?clavulamico.

2. Infección profunda o extensa (potencialmente amenazante de la extremidad): se debe evaluar con urgencia la necesidad de una intervención quirúrgica para eliminar el tejido necrótico, liberar la presión del compartimento o drenar los abscesos e iniciar una terapia antibiótica empírica por vía parenteral y de amplio espectro.

No existe un antibiótico sistémico superior a otro en el tratamiento de la infección de la UPD, asociada o no a osteomielitis; las evidencias son muy heterogéneas y con alto riesgo de sesgos¹⁶. Se recomienda utilizar preferiblemente la vía oral. Si la gravedad de la úlcera requiere la utilización de la vía intravenosa, se debe reevaluar cada 48 horas la indicación e intentar cambiar a vía oral. Se debe revisar la necesidad de antibióticos continuos con regularidad¹⁴.

Se recomienda la continuación de la terapia antibiótica hasta la resolución de los signos de infección (no es necesaria la resolución de la herida). Un esquema de dos semanas para infecciones leves es suficiente. Se prolongará seis semanas en osteomielitis que no precisa resección de hueso. El tratamiento se debe prolongar más de seis semanas en UPD con hueso expuesto, osteomielitis de retropié, resección ósea incompleta y arteriopatía periférica¹⁷.

Se debe sospechar osteomielitis en una úlcera de pie diabético cuando es profunda, crónica (más de 2 cm y más de dos semanas) que no cicatriza pese a un correcto tratamiento y descarga, sobre todo, si aparece sobre una prominencia ósea. Son poco sintomáticas y aparecen en un 10-20 % de infecciones leves y un 40-50 % de infecciones moderadas-graves¹⁸ .

Ciertos hallazgos clínicos aumentan la posibilidad de osteomielitis ¹⁹:

• Hueso muy visible o capacidad para sondear el hueso (probe to bone).

• Tamaño de la úlcera superior a 2 cm².

• Duración de la úlcera superior a una o dos semanas.

• Velocidad de sedimentación globular (VSG) > 60 mm/h o PCR mayor de 7,9 mg/l.

La sensibilidad y especificidad de la radiografía del pie es baja (sensibilidad 61,9 %, especificidad 78,3 %) para confirmar o excluir osteomielitis (edema partes blandas, ensanchamiento de la cortical, lesiones líticas), porque las lesiones líticas tardan hasta dos semanas en aparecer. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica aumenta mucho si se combina con otra prueba diagnóstica. Por eso, puede utilizarse la combinación de probe to bone más radiografía seriada (al inicio y a las dos semanas) para aumentar la sensibilidad diagnóstica.

Tanto la resonancia (sensibilidad 96,4 %, especificidad 83,8 %) como la PET (sensibilidad 84,3 %, especificidad 94,8 %) diagnostican de forma fiable la osteomielitis en pacientes con úlcera del pie diabético. La SPECT también puede tener una buena precisión diagnóstica, aunque la evidencia es limitada. La resonancia magnética puede ser la prueba preferible en la mayoría de los casos, dada su mayor disponibilidad y la falta de radiación ionizante potencialmente dañina²⁰.

La forma más definitiva de diagnosticar osteomielitis es el uso combinado de cultivo y biopsia en hueso²¹.

Respecto a los antimicrobianos tópicos, tiene algunos beneficios teóricos y algunos agentes antimicrobianos parecen prometedores en los informes de casos (polipéptidos y antimicrobianos vehiculizados con esponjas), no hay estudios de alta calidad que respalden el uso de antimicrobianos tópicos para las UPD¹⁷.

A los pacientes que presentan una úlcera del pie diabético e isquemia grave de las extremidades, se debe realizar una revascularización temprana.

La revascularización también debe realizarse en pacientes con una úlcera que no cicatriza tras seis semanas de tratamiento y cualquier grado de isquemia de las extremidades.

Cuando es posible, la revascularización se asocia con una menor incidencia de amputación en pacientes con UPD e isquemia grave de las extremidades. Se debe evitar la revascularización en pacientes en los cuales, en base a sus características, la probabilidad de éxito sea desfavorable.

Si contempla una amputación mayor (es decir, por encima del tobillo), primero se debe considerar la opción de revascularización.

La técnica de revascularización se basa tanto en los factores individuales (distribución morfológica de la enfermedad arterial periférica, disponibilidad de vena auto?loga, comorbilidades del paciente) como en la experiencia del equipo a nivel local²².