Guía de diabetes tipo 2 para clínicos

Complicaciones hiperglucémicas agudas. Cetosis, cetoacidosis e hiperosmolar

Valoración inicial

La valoración inicial de un paciente con descompensación hiperglucémica debe incluir: duración y tipo de diabetes, tratamiento habitual (dieta y ejercicio +/– antidiabéticos orales +/– análogo GLP-1 +/– insulina), grado de control glucémico habitual (HbA1c), determinación de glucemia capilar y cetonemia si la glucemia es ≥ 300 mg/dL de manera mantenida (Tabla 1), causa de la descompensación actual, si existe, y tiempo de evolución.

Manejo de la cetosis

Las descompensaciones hiperglucémicas del paciente con diabetes se clasifican en hiperglucemia simple, cetosis diabética, cetoacidosis diabética (CAD) y descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica (DHNNC).

La cetosis es más frecuente en la diabetes mellitus tipo 1. En su patogenia está la insulinopenia como factor determinante. Su presencia en diabetes tipo 2 obliga a buscar la causa de esa insulinopenia, en este caso posiblemente relativa.

El tratamiento nunca se debe limitar al específico de la insulinopenia. Debe buscarse y tratarse la causa de la misma. En diabetes tipo 1 suele ser un proceso febril intercurrente, omisión de dosis de insulina y/o transgresiones. En diabetes tipo 2 siempre pensaremos en procesos intercurrentes de cierta entidad clínica: proceso séptico, corticoterapia, cardiopatía isquémica aguda, etc.

El diagnóstico tardío de una cetosis diabética evolucionará a cetoacidosis ante el progresivo acumulo de cuerpos cetónicos y consumo de bases. Esto será más frecuente en diabetes mellitus tipo 1.

La cetosis se tratará a nivel de Atención Primaria con insulina rápida s.c. que se administrará en ingestas + hidratación vía oral. Cuando la glucemia inicie su descenso añadiremos alimentos azucarados en horarios de ingestas (para disminuir la lipolisis):

• Zumos de fruta natural.
• Leche y/o yogures desnatados.
• Combinados con galletas y purés de verduras sin grasas.
• Ejemplo: 100-200 ml de zumo, 1 h después 200 ml de leche y dos galletas, 1 h después crema de verduras ligera.
• No aportar grasas ni demasiadas proteínas.

En la cetosis diabética también se debe administrar insulina. El procedimiento será:

Pacientes tratados con insulina: dar suplementos de insulina rápida del ٢٠ % de su dosis total habitual repartido en las cuatro ingestas que recomendemos (+/– cada 4-6 horas).

Pacientes no tratados con insulina: insulinizar con 0,3-0,4 UI/kg/día y repartirlo en las cuatro ingestas que recomendemos.

Si metformina, retirarla durante la descompensación cetósica.

Criterios de derivación

Desde Atención Primaria se derivará el paciente con descompensación hiperglucémica a atención hospitalaria (Figura 1):

Si la glucemia > 400 mg/dL y/o cetonurias máximas.

Vómitos incoercibles o imposibilidad para mantener la hidratación oral.

Alteraciones de la respiración o de la consciencia.

Evolución de la descompensación > 24 h.

Ausencia de mejoría a las 12-24 h de iniciar tratamiento.

Imposibilidad para aplicar las medidas terapéuticas (falta de apoyo familiar).

Cetoacidosis

Se sospechará una cetoacidosis en pacientes con diabetes tipo 1 con vómitos, taquiarritmia, repiración de Kussmaul, obnubilación, etc. En estos casos, se debe remitir a atención hospitalaria pero, una vez confirmada la hiperglucemia y cetosis, hay que iniciar:

Suero fisiológico endovenoso a ritmo rápido, suelen ser pacientes jóvenes y no asocian cardiopatía.

Insulina rápida endovenosa o intramuscular (no s.c.) bolo de 8-10 UI.

Descompensación hiperosmolar

La descompensación hiperosmolar hiperglucémica no cetósica ocurre en pacientes con diabetes tipo 2, con reserva insulínica y dificultad para acceso al agua (por encamamiento y bajo nivel de conciencia, senectud y alteración centro sed…).

En estos casos lo más importante es la deshidratación y estado de hiperosmolaridad.

Asocian alto riesgo de trombo-embolismo

Se deben tratar con hidratación prioritariamente, generalmente se necesitará la vía endovenosa a ritmo elevado según cardiopatía y/o función renal.

Se completará el tratamiento en atención hospitalaria con insulina endovenosa/intramuscular.

Bibliografía

1. Dhatariya KK, Umpierrez GE. Guidelines for management of diabetic ketoacidosis: time to revise? Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:321-3.
2. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Med Clin North A, 2017;101:587-606.
3. Merino Torres JF (ed). Manual atención al paciente diabético hospitalizado. 2ª Ed. Libro completo 2012, pp. 1-265. ISBN 978-84-695-6634-3.