Abordaje integral del paciente con DM2

Conceptos principales de DM2

1.1. Definición de diabetes mellitus 2

El término diabetes mellitus tipo 2 (DM2) define las alteraciones metabólicas que implican una hiperglucemia crónica secundaria a trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono como resultado principalmente de defectos en la secreción de insulina, de insulinorresistencia o de la combinación de ambos procesos.

La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, pérdida de peso y, en ocasiones, polifagia, pero la sintomatología descrita anteriormente solo se presenta ante una hiperglucemia muy elevada y mantenida. Por lo tanto, generalmente los síntomas no son presentes o con una intensidad baja por lo que la hiperglucemia persistente puede provocar múltiples complicaciones antes de ser diagnosticada.1

Es una patología crónica compleja debido a sus múltiples etiologías y mecanismos fisiopatológicos implicados sobre todo en la diabetes mellitus tipo 2, que se trata del tipo de diabetes más común (Figura 1)2.

1.2. Impacto de la diabetes en España y su evolución en los próximos años

El estudio Di@bet.es, publicado en 2012, es el mayor estudio epidemiológico poblacional sobre diabetes realizado en nuestro país (5.072 participantes), en el que se registró una prevalencia de la enfermedad en torno al 13,8 % de la población adulta y en el que hay que destacar que prácticamente la mitad de la población estudiada no estaba diagnosticada previamente. Otro dato relevante de este estudio es que en mayores de 60 años, la prevalencia de diabetes se incrementaba hasta valores superiores al 30 %.3

En los próximos años se estima un incremento progresivo del número de personas con diabetes a nivel mundial del 48 %, y del 16 % en Europa, para el año 20454.

Tras los últimos estudios, los costes de la diabetes se aproximan a unos 5.100 millones de euros de costes directos y 1.500 millones de euros de costes en complicaciones relacionadas con la enfermedad. Además, también se deben valorar las pérdidas relacionadas con la productividad laboral que se estiman en 2.800 millones de euros5.

1.3. Criterios diagnósticos de la DM2

Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 2 se realizan si el paciente presenta en dos determinaciones alguno de los siguientes valores (Grado C)6:

Glucemia plasmática en ayunas (no ingestión de calorías durante un mínimo de 8 horas) ≥ 126 mg/l.

HbA1c ≥ 6,5 % (no es necesario que sea en ayunas).

Glucemia plasmática a las 2 horas del test de sobrecarga oral a la glucosa ≥ 200 mg/dl (sobrecarga oral de glucosa con 75 g).

Solo en una determinación si se objetiva en una única ocasión una glucemia plasmática superior a 200 en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, pérdida de peso).

1.4. Objetivos de control de la DM2

Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for Study of Diabetes (EASD) señalan la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto y cada vez más la tendencia se basa en individualizar el control glucémico y los objetivos en función de las características de la persona con DM2. Sin olvidar los beneficios demostrados en el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en el cual se evidenció que un buen control glucémico reduce las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).٧

Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS, 2018.

Con respecto a las complicaciones macrovasculares, disponemos de estudios (ACCORDS8, ADVANCE9 y VADT710) realizados en personas con DM2 de larga evolución y riesgo cardiovascular, donde un intensivo control glucémico mostró la carencia de beneficio, e incluso un aumento de la mortalidad en la rama del estudio ACCORD, que motivó su finalización prematura.

Por lo tanto, los objetivos de control en la DM2 han de ser individualizados y consensuados con la persona, en función de la edad, fragilidad, años de evolución de la enfermedad y/o presencia de complicaciones o comorbilidades graves.

Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS, 2018.

1.5. Clasificación de la diabetes y diagnóstico diferencial2,6

Clasificamos la diabetes en:

Diabetes tipo 1: destrucción autoinmune de las células β que provoca una deficiencia absoluta de insulina.

Diabetes tipo 2: pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β acompañada de un grado variable de resistencia insulínica.

Diabetes mellitus gestacional: diabetes que se inicia durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y no se presentaba antes de la gestación.

Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA): diabetes con predominio insulinopénico por destrucción rápida de las células β con anticuerpos antiGAD (autoanticuerpos específicos contra la glutamato decarboxilasa) de aparición en edad adulta y necesidad de tratamiento insulínico de forma precoz (entre los dos y seis años desde su inicio).

Otros tipos específicos de diabetes por otras causas: diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) y diabetes inducida por fármacos (glucocorticoides, tratamientos del VIH/SIDA).

1.6. Prediabetes

La prediabetes es un estado de hiperglicemia intermedia que no llega a ser una diabetes, pero tampoco es un estado de normoglucemia. Es un estadio intermedio que supone un riesgo elevado de desarrollar diabetes.

Según datos del estudio ya mencionado Di@bet.es3, se detectó una incidencia en nuestro país de un 14,8 % de personas con algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada o ambas); es decir, personas con riesgo elevado de desarrollar diabetes y también complicaciones cardiovasculares.

Numerosos estudios, como DE-PLAN-CAT11 desarrollado en Cataluña, o el Diabetes Prevention Program en EE. UU.12, han demostrado que mediante una intervención intensiva en la modificación de los estilos de vida (alimentación saludable y ejercicio físico), los estados prediabéticos pueden volver a la normalidad y se puede frenar la progresión a la diabetes, e incluso, en otros casos, esta progresión puede demorarse una media de cinco años antes de que aparezca la enfermedad. Siendo además esta intervención coste-efectiva13, no cabe duda de que la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 debe ser abordada por la Atención Primaria de Salud.

1.6.1. Criterios diagnósticos

Actualmente no existe un consenso de diagnóstico para la prediabetes con la hemoglobina glicosilada. En la siguiente tabla se describe la clasificación de la prediabetes.

Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS, 2018.

1.6.2. Factores de riesgo de la diabetes modificables

Hay una serie de factores de riesgo a la hora de desarrollar diabetes que no podemos modificar, como son: la edad, la etnia, los antecedentes familiares de primer grado con diabetes, los antecedentes de diabetes gestacional o el síndrome del ovario poliquístico.

Pero hay otros factores en los que sí se puede incidir para reducir el riesgo como son la obesidad, el sobrepeso y la obesidad abdominal; el sedentarismo, el tabaquismo, una alimentación inadecuada (dieta occidental vs dieta mediterránea) así como la dislipemia con triglicéridos elevados y/o colesterol HDL reducido y la hipertensión arterial.

1.6.3. Modificación en los estilos de vida

El objetivo final será la prevención de la diabetes mediante:

Pérdida de peso, entre el 5-10 % del peso inicial.

Patrón alimentario basado en la dieta mediterránea. El estudio PREDIMED concluye que con esta dieta se reduce la aparición de la DM2 hasta en un 40 %15. Debemos fomentar una alimentación con un control de hidratos de carbono de absorción rápida, limitar el consumo de grasas saturadas y favorecer el consumo de legumbres, verduras y hortalizas, cereales integrales, lácteos, frutos secos y aceite de oliva virgen.

Ejercicio físico aeróbico moderado (150 minutos a la semana) combinado con ejercicios de resistencia dos veces a la semana. Esto ayudará a la pérdida o mantenimiento del peso, así como a mejorar los niveles de glucemia dado que mejora la sensibilidad a la insulina.

La clave del éxito en la modificación de los estilos de vida es la motivación para el cambio y adaptación de estos cambios a los gustos y preferencias de la persona.

1.7. Cribado de la diabetes6,17

Actualmente se sugiere el cribado oportunista a personas mayores de 45 años de la glucemia basal cada cuatro años, dentro del contexto del cribado de otros factores de riesgo cardiovascular. GRADO D.

También se sugiere el cribado en dos etapas cada cuatro años, a partir de los 40 años de edad, mediante el cuestionario FINDRISC y, si la puntuación obtenida es igual o superior a 15, mediante la glucemia basal. GRADO D.

Se deben realizar controles glucémicos como mínimo cada tres años en adultos con al menos uno de los siguientes factores de riesgo para desarrollar DM2:

Antecedente familiar de primer grado de diabetes.

Etnias de alto riesgo (por ejemplo: afroamericanos, latinos y asiáticos, sobre todo de la zona de Pakistán e India).

Inactividad física.

Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Sobrepeso u obesidad.

Hipertensión arterial.

Dislipemia.

Esteatosis hepática no alcohólica.

Síndrome del ovario poliquístico.

Cuadros clínicos sugestivos de resistencia insulínica como la acantosis nigricans.

Diabetes gestacional.

Fármacos hiperglucemiantes (como, por ejemplo, el tratamiento corticoideo de larga duración).

Disponemos de tres tipos de pruebas para el cribado de la diabetes mellitus tipo 2:

La glucemia basal (GB).

La sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG).

La hemoglobina glucosilada (HbA1c).

Anexo 1. Cuestionario de Findrisk: estimación de la probabilidad de padecer DM2 en los próximos 10 años

Fuente: Lindström J. Diabetes Care 2003;26:725-731.

Bibliografía

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