Monoterapia
En general, los arGLP1 no se consideran una opción terapéutica en monoterapia por su coste, aunque la liraglutida, la albiglutida y la dulaglutida tienen indicación en monoterapia en pacientes para los cuales el uso de la metformina no se considera apropiado debido a contraindicaciones o intolerancia1.
Terapia combinada de dos fármacos
Para la biterapia se recomienda su combinación con fármacos orales. Están indicados, junto a otros antidiabéticos, si no se alcanza un control adecuado. Se ha de considerar la administración de los arGLP-1 en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2, donde la pérdida de peso beneficiaría otras comorbilidades asociadas a la obesidad2. Se aconseja mantener su indicación si el paciente presenta una reducción de al menos un 1% en HbA1c y una pérdida de peso corporal de al menos un 3% a los 6 meses3.
En los pacientes con enfermedad cardiovascular en los que no se cumplan los objetivos de control glucémicos, se puede agregar un arGLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado, para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas3.
Triple terapia
Si la doble terapia oral no es eficaz, no se tolera o está contraindicada, hay que considerar la combinación con arGLP-14. Se recomiendan los arGLP-1 en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2, como alternativa a la adición de insulina. Igual que en el caso anterior, se ha de mantener su indicación si el paciente presenta una reducción de al menos un 1% de la HbA1c y una pérdida de peso de al menos 3% del peso corporal a los 6 meses3.
Puede ser una asociación muy interesante desde el punto de vista fisiopatológico, y además existen estudios recientes que apoyan las ventajas de esta asociación (AWARD10), y en la ficha técnica no se contraindica la asociación a inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
Igual que en el apartado anterior, en los pacientes con enfermedad cardiovascular en los que no se cumplan los objetivos de control glucémicos, se puede agregar un arGLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado, para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas3.
Combinación con insulina
La combinación de insulina basal con un arGLP-1 se ha propuesto como una opción de tratamiento para intensificar la terapia con insulina en los pacientes con DM2, con lo que se reducen sus efectos adversos. La mayoría de los estudios muestran que la adición de un arGLP-1 a la insulina basal es tan eficaz como la adición de dosis de insulina prandial5.
Para los pacientes que no pueden lograr un control glucémico adecuado con insulina basal e hipoglucemiantes orales, la intensificación con un arGLP-1 puede ofrecer una serie de ventajas en comparación con la adición de insulina prandial de acción rápida. Las ventajas de la utilización de arGLP-1 incluyen fundamentalmente la reducción del riesgo de hipoglucemias, una mitigación/reducción del aumento de peso asociado con la terapia insulínica, disminución de las necesidades de insulina y simplificación de la complejidad de su administración. Además de los beneficios metabólicos, cardiovasculares y renales6.
Los estudios clínicos revisados están asociados a insulinas basales (insulina glargina, detemir, lispro protamina y degludec) y pacientes con enfermedad avanzada. Esta combinación de arGLP-1 e insulina basal sería de elección en personas con DM2 y limitaciones para pautas con más dosis de insulina, tales como:
Obesos en los que pautas con más dosis de insulina podrían incrementar el peso.
Personas con antecedentes de hipoglucemias o alto riesgo de sufrirlas.
Personas que no quieren o no pueden utilizar múltiples dosis de insulina.
Personas que han sufrido un evento macrovascular.
Esta alternativa de intensificación es de mayor coste que la intensificación con insulina (especialmente si se compara con insulina humana), aunque los estudios demuestran que es coste-eficiente6. En cuanto a la presentación en dosis premezcladas de insulina basal y arGLP-1 (insulina degludec y liraglutida/insulina glargina y lixisenatida), no están aún disponibles en España.
Las guías de práctica clínica y los arGLP-1
Haciendo un repaso de las principales guías de práctica clínica, encontramos que:
La Guía ADA aconseja los aGLP-1 a partir de terapia combinada asociada a metformina si por sus características (efecto sobre el peso, eficacia, efectos secundarios, riesgo de hipoglucemias y coste) es adecuada para el paciente, y en todos los escalones terapéuticos, hasta su asocición con insulina basal en terapia intensiva7.
La Guía NICE aconseja los aGLP-1 en triple terapia si los pacientes tienen un IMC > 35 kg/m2 y comorbilidades o problemas psicológicos asociados con la obesidad, o bien en pacientes con IMC < 35 kg/m2 si la insulinización tiene implicaciones ocupacionales significativas o si la pérdida de peso beneficia otras comorbilidades. Solo se continuará el tratamiento con aGLP-1 si existe una reducción de la HbA1c al menos del 1% y una pérdida de al menos un 3% del peso inicial en 6 meses3.
La guía canadiense los aconseja en terapia combinada en pacientes con enfermedad cardiovascular. Fue la primera en incorporar los resultados del estudio LEADER (liraglutida), recomendando los arGLP-1 junto con los inhibidores SGLT2 (empagliflozina y canagliflozina) en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular establecida, como tratamiento de elección asociados a metformina en terapia combinada8.
La International Diabetes Federation (IDF) los recomienda en triple terapia por su elevado coste y siempre que la economía del país pueda soportarlo9.
La RedGDPS10 los propone en segundo escalón tras metformina, al mismo nivel que los inhibidores de SGLT2, en pacientes con IMC > 35 kg/m2.
La guía australiana los recomienda en terapia combinada si la metformina no se toleró o estaba contraindicada, aunque los iDPP-4 serían de elección antes, y ambos asociados a sulfunilurea y en triple terapia11.
La guía de tratamiento en el paciente con insuficiencia renal crónica recomienda utilizar los arGLP-1 en pacientes con filtrados glomerulares > 30 ml/min/1,73 m2 siempre como alternativa y como última elección12. Recientemente se ha aprobado el uso de liraglutida y dulaglutida con FG ≥ 15ml/min/1,73 m2.
La guía terapéutica del tratamiento de la DM2 en el paciente anciano los recomienda junto a la metformina en terapia combinada, aunque por su efecto hiporexígeno, efectos secundarios gastrointestinales, falta de evidencia en pacientes mayores de 75 años y por ser inyectables, no los considera como los más aconsejables en los pacientes ancianos, salvo que estos no fueran vulnerables y la disminución de la obesidad repercutiera de forma beneficiosa sobre otras comorbilidades13.
La guía de diabetes y obesidad avalada por ocho sociedades (Sociedad Española de Medicina Interna [SEMI], Sociedad Española de Diabetes [SED], Fundación redGDPS, Sociedad Española de Cardiología [SEC], Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad [SEEDO], Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición [SEEN], Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria [SEMERGEN] y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [semFYC]) los recomienda en segundo escalón tras metformina en pacientes con IMC > 30 kg/m2. Según esta guía, los análisis que han utilizado modelos farmacoeconómicos muestran que los análogos del GLP-1 son coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en pacientes con DM214.
En resumen, las guías de práctica clínica aconsejan los aGLP-1 a partir de terapia combinada con metformina en pacientes obesos con comorbilidades que se beneficien de una pérdida ponderal, teniendo en cuenta sus efectos adversos, el inconveniente de ser inyectables y su coste.
Referencias bibliográficas
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