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4.- Contenido de las visitas de valoración inicial y seguimiento en pacientes con diabetes tipo 2

Fecha Publicación: 28/11/2018
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Contenido de las visitas de valoración inicial y seguimiento en pacientes con diabetes tipo 2

En el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, se debe realizar una evaluación médica exhaustiva para conocer la situación basal del paciente, detectar la presencia de complicaciones micro y macrovasculares así como posibles cuadros comorbidos1.

Al inicio de la enfermedad es cuando se deben llevar a cabo una serie de actividades informativas y educativas con el objetivo de fomentar el conocimiento de la enfermedad e implicar al paciente en el plan de tratamiento y autocontrol de la misma.

El contenido de la visita anual y de control periódico del paciente diabético ha de ser compartido e intercambiable por todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente (personal de enfermería, médico de familia, oftalmólogo, podólogo, endocrinólogo, nutricionista, nefrólogo…) con la finalidad de que el paciente perciba el concepto de equipo asistencial que le garantiza una atención global2.

La unidad básica asistencial (médico de familia o pediatra y personal de enfermería), enmarcada en el centro de salud, es la unidad mínima que atiende y coordina toda esta actuación en Atención Primaria (Tabla 1).

La implicación de los profesionales de enfermería en el control, la educación diabetológica, la formulación de objetivos y la organización de las actividades del equipo asistencial, ejerce una función relevante, con mejora de los indicadores de proceso y los resultados3.

Frecuencia de visitas de la unidad básica asistencial4

Al diagnóstico, cada 2 semanas hasta ajustar el tratamiento y completar el programa básico de educación.

El inicio de la insulinización requiere supervisión diaria durante la primera semana.

Al año del diagnóstico en pacientes bien controlados y estables sin cambios en el tratamiento, se aconseja:

  • 1-2 visitas médicas al año.
  • 2-4 visitas anuales de enfermería.

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Actividades

Revisión inicial

Trimestral*

Semestral

Anual

Historia clínica

Características inicio DM
(edad, hospitalización, etc.)

       

Antecedentes familiares primer grado de DM, enfermedades autoinmunes

       

Presencia de hemoglobinopatías o anemia

       

Signos, síntomas o factores predisponentes de diabetes secundaria

       

Hábitos de vida

       

Síntomas de hipo o hiperglucemia

       

Complicaciones macro y microvascularesa

       

Comorbilidades (HTA, dislipemia…)

       

Problemas psicosociales

       

Depresión, ansiedad

       

Alteraciones cognitivas

       

Trastornos del sueño (patrón y duración)

       

Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, sustancias tóxicas)

       

Tratamiento previo y actual: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios…

       

Uso de medicinas alternativas

       

Detección de barreras autocontrol

       

Exploración física

Peso/índice masa corporal*

       

Circunferencia de la cintura*

       

Presión arterial/Frecuencia cardiaca*

       

Examen de los piesb

       

Examen ocularc (fondo de ojo, agudeza visual y tonometría)

       

Examen dental

       

Exploración general

       

Exploraciones complementarias

Glucemia, hemoglobina glucosilada

       

Perfil lipídico

       

Albuminuria (albumina/ creatinina en orina)

       

Filtrado glomerular (CKD-EPI)

     

Electrocardiograma

       

Cálculo del riesgo cardiovascular (REGICOR)

     

Vacunacionesd

       

Evaluación de la educación

Cumplimiento dietético*

       

Cumplimiento del ejercicio*

       

Cumplimiento farmacológico*

       

Cuidado de los pies*

       

Reconocimiento y manejo hipoglucemias*

       

Autocontrol (autoanálisis sangre y orina, registros libreta autocontrol: peso inspección pies, hipoglucemias)*

       

Uso tecnologías: apps, portales pacientes, educación online…

       

*Actividades preferentemente a cargo de enfermería.

**Anualmente en ausencia de dislipemia.

*** Cada 6 meses en pacientes con nivel alto de educación diabetológica y conocimientos del autocontrol.

a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.

bInspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.

c Si se utiliza retinógrafo y el resultado es normal se puede realizar la exploración cada tres años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de ٢٠ años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente.

dAntigripal y antineumocócica.

CKD-EPI: (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration.
REGICOR: Registre Gironi del Cor.

Recomendaciones

Se recomienda realizar una historia clínica básica que valore los hábitos de vida, clínica de DM, complicaciones relacionadas con la DM, antecedentes familiares, medicamentosos, comorbilidades y signos clínicos o físicos que sugieran una DM secundaria. Grado C.

Se aconseja realizar las pruebas de cribado de las principales complicaciones micro y macrovasculares de la DM2. Grado C.

Se debe utilizar este primer contacto para iniciar tareas de formación sobre la DM2 en colaboración con enfermería. Grado B.

Se recomienda practicar controles de los factores de riesgo cardiovascular con una periodicidad según criterios de coste efectividad. Grado B.

Bibliografía

  1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2018. Diabetes Care Volume 41, Suppl 1, January 2018.
  2. Ezkurra Loiola P, coordinador. Fundación redGDPS. Guía de actualización en diabetes mellitus tipo 2. Badalona: Euromedice Vivactis; 2016. http://redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005.
  3. TShiana JK, Kocher S, Weber C, Emy-Albrecht K, Bernedt K, Neeser K. The effect of nurse-led diabetes self-management education on glucosylated hemoglobin and cardiovascular risk factors a meta-analysis.diabetes Educ 2012:38(1)108-23.
  4. Cano Pérez JF, Franch J. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 5.ª ed. Elsevier 2010.
Guía de diabetes tipo 2 para clínicos:

Los contenidos publicados por la Fundación redGDPS son un servicio destinado a los profesionales sanitarios de atención primaria. Los contenidos requieren de una formación especializada para su correcta interpretación. En ningún caso la información proporcionada por Fundación redGDPS reemplazará la relación de los profesionales médicos con los pacientes.

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