Highlights XIII Reunión de Obesidad Diabetes y Nutrición de la SEMI (Toledo 2019)
El pasado 24 y 25 de enero de 2019 se celebró en el Palacio de Congresos de Toledo la XIII Reunión de Obesidad Diabetes y Nutrición de la Sociedad Española
de Medicina Interna (SEMI). En esta reunión en la que también participaron sociedades científicas como la Sociedad Española de Cardiología, Sociedad
Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la propia Red GDPS. A continuación, se muestra un resumen de las
comunicaciones defendidas en esta reunión con los puntos relevantes de cada una de ellas.
Autores:
- Igotz Aranbarri Osoro
- Javier Cornejo Martín
- Carlos Gómez Ruiz
- Jaime Amor Valero
- Francisco Carramiñana Barrera
Ponencias:
- Evaluación de la secreción y la resistencia a la insulina en el paciente con diabetes
- La obesidad y sus comorbilidades. La importancia de la pérdida ponderal
- La obesidad y el hígado graso
- Perspectiva del endocrino en el manejo del paciente de edad avanzada con DM.
- Recent scientific evidencie in GLP-1 and Its impact in Daily clinical care for patients with type 2 DM. The time to act is now.
- Nuevo algoritmo de abordaje y tratamiento de la DM2 en el paciente anciano.
- Seguridad Cardiovascular en el paciente frágil con diabetes e idoneidad de los iDPP4
- ¿Debería la Metformina mantenerse como tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2?
- ¿Cuándo empieza la diabetes? Terapia temprana en el DM tipo 2
- Novedades en la evidencia científica de Sitagliptina. Resultados del programa COMPOSIT
- Insulin: Essential for diabetes management
- Diabetes and heart failure
- Aportaciones del estudio DECLARE
- Highlights en obesidad
- Highlights en hipoglucemiantes no insulinicos
- Actualización del consenso abordaje de tratamiento farmacológico en Diabtes Tipo 2.
- Desnutrición y Diabetes
- Desnutrición e Insuficiencia Cardiaca
- Desnutrición y ACVA
- Desnutrición y EPOC
Evaluación de la secreción y la resistencia a la insulina en el paciente con diabetes.
Ponente: Noemí González Pérez de Villar
- En la aparición de la DM contribuyen dos fenómenos como son la disfunción de la célula beta del páncreas y la resistencia en tejidos periféricos a la insulina.
- Existen múltiples métodos para evaluar ambos mecanismos patogénicos, pero en la práctica son poco útiles por su complejidad.
- El grado de funcionamiento de la célula beta se puede medir mediante la determinación del Péptido C, que tiene un valor limitado al tratarse de una
determinación cualitativa más que cuantitativa y no ayuda a predecir el tiempo de insulinorresistencia además de no ser un método aplicable a pacientes en tratamiento con secretagogos (sulfonilureas y glinidas).
- El grado de resistencia insulínica puede estudiarse a través del índice HOMA (HOmeostatic Model Assessement), cociente proinsulina/insulina y
calculadoras “online” como la que se encuentra en http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/.
- Algunas características en los pacientes pueden ser rasgos predictores de resistencia insulínica de manera que condicionantes clínicos: como son la
presencia de hígado graso, virus de la hepatitis C (VHC), tratamiento con corticoides, historia de enfermedad cardiovascular, síndrome de ovario poliquístico,
fenómenos de inflamación crónica, presencia de acantosis u obesidad), analíticos (niveles elevados de ferritina, cociente TG/HDL, índice HOMA elevado en
pacientes normoglucémicos) o tratamiento (dosis de insulina superiores a 0,5 UI/Kg) son sugestivos de fenómeno de resistencia insulínica.
La obesidad y sus comorbilidades. La importancia de la pérdida ponderal
Ponente: Juana Carretero Gómez.
- La obesidad es una enfermedad cuyo tratamiento presenta múltiples barreras: falta de reconocimiento de enfermedad, resistencia a hablar sobre ella por
parte de pacientes y/o médicos, insuficiente reembolso de orientación sobre obesidad y el fracaso de muchas estrategias de tratamiento conservador de la
misma.
- El síndrome de apnea del sueño y la obesidad son peligroso binomio e íntimamente relacionados: cada cual induce el desarrollo del otro.
- El síndrome de apnea del sueño deteriora la calidad de vida, aumenta el riesgo cardiovascular en personas con obesidad y es causa de mortalidad.
- La pérdida ponderal es imprescindible para controlar y mejorar el síndrome de apnea del sueño.
- Fármacos que contribuyen en la pérdida de peso como liraglutida 3.0 y topiramato, y técnicas quirúrgicas en la misma línea, como la cirugía bariática, han demostrado efectos positivos en la mejora del síndrome de apnea del sueño;
- La enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una patología extremadamente prevalente: la presenta el 25% de la población adulta y de
estos, el 85% tienen obesidad; a su vez, el 95% de las personas con EHGNA tienen sobrepeso u obesidad.
- Respecto a la EHGNA y la genética sabemos que no hay un perfil genético, aunque si una mayor expresión de genes proinflamatorios en el paciente obeso.
- El fibroscan constituye el gold standard para el diagnóstico de EHGNA independientemente de los niveles de transaminasas.
- La dieta hipocalórica evitando grasas saturadas y bebidas azucaradas y la dieta mediterránea en no diabéticos es parte del tratamiento de la EHGNA.
También tener en cuenta fármacos como metformina, pioglitazona, liraglutide y antioxidantes como vitamina E.
La obesidad y el hígado graso
Ponente: Jorge Francisco Gómez Cerezo.
- El 85% de los pacientes obesos tienen Enfermedad hígado graso no alcohólico (EHGNA).
- La EHGNA aumenta la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 y Enfermedad Cardiovascular.
- La EHGNA aumenta el nivel sustancias inflamatorias a nivel sistémico.
- Evolución EHGNA
o Esteatosis a Esteatohepatitis en un 12-40%.
o Esteatohepatitits a fibrosis/cirrosis en un 15-33%.
o Fibrosis a Carcinoma Hepatocelular en un 15-21%.
Se ha demostrado que la evolución anterior no tiene por qué ser necesariamente lineal. En la reciente publicación Grohmann et al. Cell. 2018; 175(5):1289–
1306 demuestran en ratones obesos que el estado inflamatorio de la obesidad que da lugar a un estrés oxidativo que desactiva la proteína tirosina fosfatasa
STAT-1 y STAT-3 fosfatasa T (TCPTP) y aumenta la señalización de STAT-1 y STAT-3. La eliminación de TCPTP en los hepatocitos promovió el reclutamiento de
células T y aumento la incidencia de esteatohepatitis y fibrosis y por otra vía la incidencia de Carcinoma Hepatocelular según el receptor sobre el que se incide
como muestra la siguiente ilustración:
- En la evolución de EHGNA el nivel de transaminasas no es válido para saber el grado de progresión de la enfermedad y estimar el grado de fibrosis.
- El grado de fibrosis se debe de evaluar mediante la realización de Fibroscan.
- En la Actualidad el tratamiento que tiene una mayor evidencia en la EHGNA es una dieta hipocalórica que incluya un bajo consumo en grasas saturadas
y bebidas azucaradas.
- El Tratamiento farmacológico en la EHGNA queda limitado en pacientes que además presentan diabetes mellitus tipo 2 y sólo como una recomendación.
Los fármacos que en la actualidad tienen evidencia son la pioglitazona, metformina, liraglutida, iSGLT2. Sólo la Vitamina E se puede valorar en pacientes con
EHGNA pero que no necesariamente deben de tener diabetes Mellitus tipo 2.
Perspectiva del endocrino en el manejo del paciente de edad avanzada con DM.
Ponente: Beatriz Martiñán Gil
- La diabetes (DM) acelera el proceso de envejecimiento y aumenta el riesgo de fragilidad. Así mismo la presencia de fragilidad en el paciente con DM aumenta
el riesgo de complicaciones, deterioro funcional y mortalidad.
- Objetivos de control glucémico en pacientes de edad avanzada con DM:
- En pacientes sanos con alguna comorbilidad leve y función cognitiva normal se buscaría un objetivo de HbA1C < 7,5%.
- En pacientes con varias comorbilidades crónicas, deterioro cognitivo o alteración de la capacidad funcional el objetivo de control glucémico es menos estricto
buscado HbA1C < 8,0-8,5%.
- El control glucémico en ancianos se debe relajar siempre evitando la hiperglucemia sintomática y sus complicaciones.
- Prestar especial atención a las complicaciones que puedan alterar su capacidad funcional.
- Los pilares del tratamiento han de ser la nutrición, intentando evitar la sarcopenia, y el ejercicio físico, recomendando 150 minutos semanales de actividad
aeróbica en 3-4 sesiones y 2-3 sesiones semanales de ejercicios de resistencia.
- Se debe evitar la polifarmacia y minimizar los efectos secundarios.
- El Objetivo principal es mantener la capacidad funcional del paciente.
Recent scientific evidencie in GLP-1 and Its impact in Daily clinical care for patients with type 2 DM. The time to act is now.
Ponente: Ofri Mosenzon
- La aparición de nuevos fármacos para el tratamiento de la DM en el último siglo ha condicionado un planteamiento terapéutico cada vez más dinámico
reflejado a través de las recomendaciones de las guías clínicas.
- El posicionamiento de la guía American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) 2018 que sitúa al paciente en
el centro de la atención sanitaria y sobre el que se recomienda individualizar el tratamiento.
- El primer fármaco de elección en el tratamiento de la DM sigue siendo la Metformina avalada por los resultados aportados por el estudio United Kingdom
Prospective Diabetes Stuudy Group (UKPDS) donde se mostraron beneficios en pacientes tratados inicialmente con Metformina frente a aquellos que recibían
tratamiento con insulina o sulfonilureas, con menor tasa de hipoglucemias y menor ganancia de peso. Además, Metformina es un fármaco con una demostrada
eficacia, seguridad, tolerabilidad y experiencia clínica, que apoyan su uso en este primer escalón terapéutico.
- Los resultados en los estudios de seguridad cardiovascular de algunos fármacos antidiabéticos no insulínicos como son los análogos del receptor del
péptido-1 similar al glucagón (a GLP1) o los inhibidores del cotransportador sodio glucosa (iSGLT2) y el beneficio sobre la enfermedad cardiovascular,
insuficiencia cardiaca o progresión de la enfermedad renal han motivado que las guías clínicas se posicionen recomendándolos en el segundo escalón de
prescripción terapéutica tras Metformina en muchos de los pacientes con DM. En este sentido la guía ADA/EASD 2018, recomienda utilizar fármacos que han
demostrado mejoría del riesgo cardiovascular en aquellos pacientes con DM y enfermedad cardiovascular establecida (iSGLT2 y a GLP1). El uso de fármacos
inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) también resultó seguro en este tipo de pacientes.
- Los resultados en los estudios de los fármacos iSGLT2 y a GLP1 sobre la progresión de la enfermedad renal (en cuanto a mejoría de albuminuria y
filtrado glomerular) sugieren un efecto nefroprotector frente a la evolución de la enfermedad que apoyan su utilización incluso en fases de control metabólico
óptimo de la enfermedad.
- Existe un futuro prometedor con aparición de nuevas moléculas (actualmente en estudio, como es el caso de Semaglutida oral), que probablemente
continúen aportando datos relevantes en la esfera cardiovascular y renal que condicionen la actualización de las guías clínicas vigentes.
- La atención centrada en el paciente, de gran importancia según las recomendaciones de las guías más recientes puede verse afectada por el tiempo
limitado de consulta que podemos dedicar a dichos pacientes.
- La persistente inercia terapéutica demostrada en algunos estudios y la necesidad de vencerla individualizando el tratamiento de los pacientes, sugieren
que el tratamiento farmacológico debe ser dinámico incluyendo actos de prescripción y desprescripción.
Nuevo algoritmo de abordaje y tratamiento de la DM2 en el paciente anciano.
Ponente: Ricardo Gómez Huelgas
- La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y predispone a la fragilidad.
- La escasez de evidencias y la heterogeneidad clínica en población anciana hacen que el manejo siga siendo controvertido.
- La elaboración de un nuevo consenso ha venido determinada por la disponibilidad de nuevos fármacos (isglt2), la publicación de nuevos estudios de
eficacia y seguridad en ancianos y las nuevas evidencias de seguridad o beneficio cardiovascular con fármacos antidiabéticos. Pretende simplificar la toma de
decisiones e incidir ante todo en la seguridad del paciente.
- Paciente geriátrico es aquella persona con edad ≥ 75 años o fragilidad, definida ésta como la disminución progresiva de la capacidad de reserva del
organismo (homeostasis) que predispone a dependencia funcional.
- Como medida de práctica habitual en el abordaje de las personas con diabetes y también por ello en el paciente anciano, debemos personalizar siempre.
- En todo paciente ≥75 años realizar siempre una valoración geriátrica integral y a la hora de considerar tratamiento farmacológico realizar siempre tres
preguntas: ¿existe situación de fragilidad o dependencia y demencia moderada o grave?, ¿insuficiencia renal avanzada con FG
- El control glucémico intensivo en pacientes mayores de 75 años no aumenta la esperanza de vida y por ello, debemos valorar riesgo/beneficio de los
fármacos a pautar.
- Los diferentes efectos adversos de los fármacos deben considerarse más si cabe en el paciente anciano.
- Recordar siempre la importancia de evitar hipoglucemias en el paciente anciano, lo cual varía en función del perfil de insulina que se emplee: las
insulinas rápidas, mezclas y NPH confieren mayor riesgo de hipoglucemias frente a Glargina 100 y Detemir, y éstas a su vez, mayor riesgo hipoglucemiante
frente a Glargina 300 y Degludec.
Seguridad Cardiovascular en el paciente frágil con diabetes e idoneidad de los iDPP4
Ponente: Dolores López Carmona
- En un paciente con diabetes siempre tenemos que analizar si presenta las siguientes 3 situaciones:
o Fragilidad o dependencia.
o Insuficiencia renal avanzada.
o Enfermedad cardiovascular.
- En la actualidad la principal causa de ingreso de los pacientes con DM es la insuficiencia cardiaca y ha aumentado de forma progresiva. LA afirmación
anterior queda ilustrada en el reciente artículo (se expone gráfico) Pérez-Belmonte et al. Rev Esp Cardiol. 2018; 71:408-10. La diferencia es notable respecto
los ingresos relacionados con síndrome coronario y/o ictus. La menor incidencia de patología coronaria e ictus está relacionada con un mejor control de los
factores de riesgo cardiovascular y de las técnicas de revascularización.
- Los doctores Zapatero y Gómez-Huelgas en el artículo Análisis de las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular en población diabética en España,
pendiente de publicar en Revista Clínica Española, se analiza la prevalencia de diabetes mellitus en pacientes hospitalizados en España en 2015 y la carga de
enfermedad cardiovascular asociada. Las conclusiones principales del estudio son que en el año 2015 hubo 3.727.583 altas en España, de ellas, 619.188
correspondían a pacientes con DM (16,7%). El 40,8% de los pacientes con DM hospitalizados presentaban enfermedad cardiovascular (ECV). De los pacientes
diabéticos con ECV se objetivo que entorno al 50% tenía insuficiencia cardiaca (IC).
- El principal factor precipitante de hospitalización por IC es el incumplimiento terapéutico y las transgresiones dietéticas.
- El estudio Percedime2 muestra que el 28% de los pacientes con diabetes tienen enfermedad renal crónico y de éstos un 35% tiene un filtrado
glomerular menor a 45 ml/min.
- Los aGLP1 y iSGLT2 a pesar de su gran beneficio cardiovascular pueden quedar limitados en los pacientes pluripatológicos y con fragilidad.
- En el Consenso publicado en 2018 de la ADA-EASD respecto el manejo del paciente con DM tipo 2 (Diabetes Care. 2018;41(12):2669-2701) indica que
una de las alternativas a los aGLP1 y iSGLT2 son los iDPP4 dada la seguridad cardiovascular que demuestran y el mínimo riesgo de hipoglucemias.
- iDPP4 son seguros en todos los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) menos saxagliptina en el estadio terminal. Todos los iDPP4, excepto
linagliptina, requieren ajuste en función del filtrado glomerular.
- Los iDPP4 cumplen todos los criterios como fármaco alternativo respecto otros que presentan beneficio cardiovascular, pero con limitaciones de uso
según las características del paciente. Por lo tanto, los iDPP4 aportan:
o Seguridad Cardiovascular.
o No Hipoglucemias.
o Evidencias en pacientes de edad avanzada.
¿Debería la Metformina mantenerse como tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2?
Ponentes: Pedro Pablo Casado Escribano y María Dolores García de Lucas
- La metformina es más eficaz que el resto de fármacos (salvo repaglinida) en reducción de Hb1Ac y glucemia plasmática renal.
- El riesgo de acidosis láctica es similar a placebo con FGe>30 mil/min/1.73m2. El riesgo se duplica con FGe
- La metformina es la medida farmacológica más costo-efectiva.
- Bajo riesgo de hipoglucemia y efecto neutro-beneficioso en el peso.
- Alrededor de 3/4 partes de los pacientes incluidos en los ensayos con iSGLT2 o a GLP-1 que han demostrado beneficios cardiovasculares, ya estaban en
tratamiento con metformina.
¿Cuándo empieza la diabetes? Terapia temprana en el DM tipo 2
Ponente: Fernando Gómez Peralta
- Habitualmente, en el momento del diagnóstico de DM existe ya un fenómeno establecido de claudicación de la célula beta, sin embargo, en estadios
previos a este momento, la célula beta ya presenta algún tipo de daño y esta disfunción es causante de enfermedad cardiovascular y aparición de
complicaciones asociadas a la DM.
- Por tanto, el aumento del riesgo cardiovascular empieza mucho antes del diagnóstico de DM.
- Existen algunos predictores de desarrollo de DM como puede ser la alteración del perfil lipídico o el aumento de índice de masa corporal (factores
frecuentemente asociados a la elevación crónica y progresiva de la glucemia basal) o la alteración de la glucemia postprandial en sujetos sin diagnóstico de
DM.
- La obesidad aparece como condicionante de aparición de DM, existiendo asociación entre el grado de infiltración grasa del páncreas y la disfunción de la
célula beta con el déficit en la secreción de insulina. En este sentido la terapia basada en incretinas contribuye a mejorar la disfunción de la célula beta.
- En la aparición de la DM intervienen factores determinados por las características del paciente que conviene conocer, en base a los cuales se recomienda
hacer cribado de DM o prediabetes en pacientes asintomáticos con sobrepeso u obesidad y alguno de los siguientes factores de riesgo: parientes de primer
grado con DM, raza de alto riesgo (afroamericanos y latinos), historia de enfermedad cardiovascular, presencia de hipertensión, mujeres con síndrome de
ovario poliquístico), inactividad física o sospecha de resistencia insulínica.
- En la vida real los cambios de estilos de vida tienen un efecto limitado en el control glucémico pero tenemos que recordar su importancia, incidir en ellos
y potenciar su modificación como base del tratamiento de la enfermedad.
Novedades en la evidencia científica de Sitagliptina. Resultados del programa COMPOSIT.
Ponente: Juan Pablo Frías
- Estudio CompoSIT: programa de ensayos clínicos comparativos con sitagliptina.
- Tres estudios diferentes:
o CompoSIT M (metformina + placebo vs metformina + sitagliptina ) : mejores resultados en descenso de HbA1c si terapia combinada precoz con
metformina + sitagliptina.
o CompoSIT R (metformina + sitagliptina vs metformina + dapagliflozina en pacientes con DM2, disfunción renal leve y control glucémico
insuficiente conmetformina ± sulfonilurea): mayor reducción de HbA1c (-0.51%) de la rama de metformina + sitagliptina frente a la rama de metformina +
dapagliflozina (reducción de HbA1c de -0.36%).
o CompoSIT I (pacientes con DM2 en tratamiento con metformina + sitagliptina a quienes se les inicia insulinización, estudiando dos ramas: en una se retira
sitagliptina y en la otra se mantiene): mayor reducción de HbA1c y GPA con respecto a valor basal, mayor porcentaje de personas con HbA1c < 7%, menor
dosis de insulina diaria precisada y tolerabilidad global similar e incidencias y tasas de episodios de hipoglucemias similares en la rama en que se mantuvo
sitagliptina asociada metformina e insulina.
- Importancia de conseguir objetivos de control, pero evitando y minimizando hipoglucemias.
Insulin: Essential for diabetes management
Ponente: Geremia B. Bolli
- Inercia terapéutica para iniciar insulinización se retrasa en la mayoría de los pacientes entre 7 y 15 años y con un control metabólico con HbA1c entre 9 y
10'3%.
- Retraso de insulinización se acompaña de administrar al paciente dosis subóptimas de unidades de insulina para un adecuado control glucémico.
- Insulina Glargina U300 e Insulina Degludec misma eficacia en reducir HbA1c que Insulina Glargina U100 e Insulina NPH, pero con menos hipoglucemias
asociadas.
- Nos presenta el estudio SENIOR (Comparison of the Safety and Efficacy of HOE901-U300 With Lantus in Older Patients With Type2 Diabetes Insufficiently
Controlled on Their Current Antidiabetic Medications)publicado en Diabetes Care. 2018;41(8):1672-1680. En este estudio se compara la eficacia y seguridad
de Insulina Glargina U300 respecto Insulina Glargina U100 en personas con diabetes mellitus tipo 2 con y una edad superior o igual a 65 años. Se demuestra
unas reducciones de Hb1Ac similares entre ambas insulinas, pero respecto el riesgo de hipoglucemias se evidencia que en subgrupo de mayores de 75 años
eran francamente menores en los pacientes tratados con I. Glargina U300 respecto I. Glargina U100.
- Otro estudio que pone en evidencia es el realizado por el Dr. Escalada y publicado en Diabetes Obes Metab.2018;20(12):2860-2868. En este estudio se
evaluó el impacto de la función renal en la seguridad y eficacia de Insulina Glargina U300 e Insulina Glargina U100. Los resultaros concluyeron que Insulina
Glargina U300 proporciona un control glucémico similar a Insulina Glargina U100 con menores Hipoglucemias en el grupo de Glargina U300 tanto con filtrado
glomerular superior como inferior a 60 ml/min.
- Respecto la variabilidad glucémica de los pacientes tratados con Insulina nos muestra el estudio publicado en Diabetes Obes Metab. 2017;19 (7):1032-1039
que compara la variabilidad glucémica diaria Insulina degludec y Glargina U300 en pacientes con diabetes tipo 1. La potencia de Insulina Glargina U300 fue un
30% inferior respecto Degludec. Respecto la variabilidad glucémica con Insulina Degludec fue un 37% menor comparada con Glargina U300.
- Estudio BRIGHT (Efficacy and Safety of Toujeo® Versus Tresiba® in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Inadequately Controlled With Oral
Antihyperglycemic Drug(s) ± GLP-1 Receptor Agonist), publicado en Diabetes Care.2018;41(10):2147-2154 compara la Insulina Glargina U300 con Insulina
Degludec en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con una duración de 24 semanas de las cuáles las 12 primeras semanas fueron para realizar la
titulación. Los resultados tras finalizar el estudio fueron:
- Ambas insulinas ofrecen el mismo control glucémico.
- La incidencia y las tasas de hipoglucemia fueron comparables entre ambas insulinas excepto durante el periodo de titulación que fue menor con Insulina
Glargina U30 en la evaluación de las hipoglucemias durante las 24 horas del día, pero no resulto significativo si solo se objetiva el periodo nocturno.
- Similar Variabilidad glucémica.
- Similar efecto en el peso (aumento de 2 a 4 kilogramos)
- Diferencias en el número de unidades por kilogramo para obtener misma eficacia. Insulina Glargina U300 requiere 0.36 +/- 0.25 unidades/kilogramo e
Insulina Degludec 0.31 +/- 0.24 unidades/kilogramo.
- Dr. Geremia Bolli nos muestra la regla del “More” para la terapia insulínica:
- MORE PATIENTS (insulinizar un mayor número de pacientes)
- MORE EARLY (no retrasar su inicio)
- MORE PHYSIOLOGICALLY (iniciar con insulinas basales, proseguir con prandiales y limitar el uso de insulinas mixtas).
- MORE AGGRESSIVELY (consolidar objetivos)
- MORE SAFELY (minimizar las hipoglucemias).
Diabetes and heart failure
Ponente: Michael Cummings
- La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es 2-5 veces más frecuente en pacientes con DM y confiere un 60-80% más riesgo de muerte cardiovascular y
por cualquier causa.
- El mal control glucémico y el retraso en la intensificación del tratamiento aumentan en un 64% el riesgo de ICC.
- Hasta la aparición de los iSGLT2, el control glucémico intensivo no había demostrado mejoría del riesgo de ICC. Los estudios de seguridad cardiovascular
de todos los iSGLT2 han demostrado una mejoría del riesgo de hospitalización por ICC, efecto que no ha conseguido demostrar ninguna otra familia de
fármacos antidiabéticos.
- El reciente consenso de la ADA/EASD recomienda el uso de iSGLT2 después de metformina en pacientes con DM en los que predomina la ICC.
- El resultado de los estudios EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced) y
EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction EMPEROR-Preserved aportarán más datos sobre el efecto
de iSGLT2 (empagliflozina) en pacientes con ICC, con o sin DM.
Aportaciones del estudio DECLARE
Ponente: Ricardo Gómez Huelgas
- Los recientes resultados obtenidos por Dapagliflozina en el estudio de seguridad cardiovascular Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events (DECLARE),
demostraron reducción del Mayor Adverse Cardiovascular Events, MACE, (objetivo compuesto por mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio y
accidente cerebrovascular) y mejoría en la variable combinada de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
- Además, en este estudio se evidenció mejoría en los datos renales en todos los grupos de pacientes estudiados.
- La peculiaridad del estudio DECLARE frente a otros estudios de seguridad cardiovascular de la familia de los iSGLT2 (Empagliflozin Cardiovascular
Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose, EMPA-REG OUTCOME, con Empagliflozina y Canagliflozin Cardiovascular
Assessment Study, CANVAS, con Canagliflozina), fue incluir a un número mayor de pacientes en prevención primaria y el mayor tiempo de seguimiento de
estos pacientes respecto a los otros estudios.
- La comparación de resultados entre estos estudios no resulta útil al tratarse de poblaciones no comparables dadas las diferencias en cada muestra, los
resultados obtenidos en metaanálisis y estudios observacionales que incluían a toda la familia de fármacos (Empagliflozina, Canagliflozina y Dapagliflozina)
sugieren un probable efecto de clase en cuanto a beneficio cardiovascular y renal.
- La aparición de fármacos iSGLT2 aportan un nuevo enfoque en el esquema terapéutico de la DM y destacan la relevancia a la insuficiencia cardiaca en el
paciente con DM (hasta un 60% de pacientes con DM tiene disfunción de ventrículo izquierdo a los 5 años del diagnóstico).
- Aunque las guías clínicas incluyan recomendaciones en base a la evidencia recogida en este sentido, en la práctica se aprecia que hay un importante
número de pacientes susceptibles de tratamiento con estos fármacos que aún no los tienen prescritos.
- Es importante entender que el beneficio de los fármacos iSGLT2 va más allá del propio control metabólico de la DM y su efecto ha demostrado beneficio
antes del desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
Highlights en obesidad
Ponente: José Manuel Varela Aguilar
- El objetivo del tratamiento farmacológico en obesidad es ayudar a mejorar la adherencia de los pacientes a las dietas hipocalóricas y cambios en estilo de
vida.
- La Lorcaserina, fármaco aprobado para el tratamiento de la obesidad reduce el riesgo de incidencia de DM en pacientes obesos o con sobrepeso y mejora
el control glucémico.
- El mejor predictor de éxito en el tratamiento de la obesidad es la adherencia a la dieta.
- Las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la obesidad son la banda gástrica, la manga gástrica y el bypass. De ellas la que consigue mayor
porcentaje de pérdida de peso es el bypass.
- La calidad de la evidencia sobre los efectos de la cirugía bariátrica es baja a moderada, por lo que se necesita más estudios comparativos bien diseñados
para determinar de manera creíble los efectos de los procedimientos bariátricos
Highlights en hipoglucemiantes no insulinicos
Ponente: Alfredo Michán Doña
- Los estudios de algunas regiones en España muestran cómo ha evolucionado el patrón de prescripción farmacológica de fármacos en el tratamiento de la
DM siendo Metformina fármaco que encabeza esta lista. En los últimos años se aprecia crecimiento en la prescripción de iDPP4, iSGLT2 y más lentamente de a
GLP1 y hay descenso en Pioglitazona y Sulfonilureas.
- A los efectos ya conocidos con Metformina sobre el tratamiento de DM, se añaden nuevos mecanismos beneficiosos relacionados con la microbiota
intestinal y junto a su amplio conocimiento en la clínica y coste razonable, sustentan a este fármaco como el más prescrito en nuestro medio.
- El descenso en la prescripción tanto de sulfonilureas como de pioglitazona también fue comentado. En este sentido se explicó que las evidencias
aportadas por revisiones sistemáticas recientes indican que no hay incremento del riesgo de mortalidad total asociado con las nuevas sulfonilureas respecto a
otras terapias. Respecto al tratamiento con Pioglitazona, fármaco sobre el que existen opiniones controvertidas, se destacaron aspectos como durabilidad en la
eficacia, menor aumento de hemoglobina glicosilada frente a otros fármacos, menor necesidad de asociar tratamiento con insulina y menor tasa de
hipoglucemias en comparación con Sulfonilureas (estudio Thiazolidinediones Or Sulfonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial, TOSCA IT).
- Finalmente se concluyó en la necesidad de individualizar el tratamiento de cada paciente en base a objetivos de control metabólico, prevención de
complicaciones y preferencias del paciente, así como en diseñar patrones terapéuticos que mejoren la adherencia al tratamiento por parte del paciente.
Actualización del consenso abordaje de tratamiento farmacológico en Diabetes Tipo 2.
Ponente: José María Fernández Rodríguez
- Las recomendaciones 2019 elaboradas por el grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI priorizan las situaciones clínicas por encima de los objetivos
metabólicos.
- Objetivos: individualizar tratamiento farmacológico y la adecuación de las nuevas evidencias en las diferentes situaciones clínicas para una correcta toma de
decisiones sobre el abordaje del paciente con DM.
- ¿Cómo debe leerse? De arriba a abajo y de izquierda a derecha.
- Priman siempre las situaciones clínicas y por este orden:
1. Enfermedad Cardiovascular.
2. Insuficiencia Cardiaca.
3. Nefropatía diabética.
4. Obesidad.
5. Fragilidad
- A destacar los beneficios que aportan en las diferentes situaciones clínicas los iSGLT2 y los aGLP1. Estos fármacos deben encontrarse en el segundo y /o
tercer escalón terapéutico (sólo por detrás de metformina) y sin olvidarse de los iDPP4 y los análogos de insulinas basales cuyo protagonismo dependerá de la
situación clínica del paciente y los objetivos que se quieran alcanzar.
- Objetivos Hb1Ac deben individualizarse, pero el o los fármacos empleados deben ser aquellos que tengan un mayor beneficio según las situaciones clínicas
del paciente.
- Se concluye que no hay enfermedades sino enfermos, tratemos al paciente con DM y no sólo a su glucemia.
Desnutrición y Diabetes
Ponente: Montserrat Chimeno Viñas
- La prevalencia de la desnutrición en pacientes ingresados con DM se estima en torno al 23.7% en nuestro medio.
- El paciente con DM desnutrido tiene una mayor necesidad de proteínas, calorías o ambas. Presenta una elevada variabilidad glucémica con dificulta en el
control glucémico y metabólico, además de complicaciones gastrointestinales y alteraciones de la motilidad intestinal.
- En cuanto a las recomendaciones nutricionales, no existe un porcentaje ideal de calorías en la población con DM, recomendando una dieta individualizada
en cada paciente.
Desnutrición e Insuficiencia Cardiaca
Ponente: José Carlos Arévalo Lorido
- El paciente con insuficiencia cardiaca (IC) presenta mayor riesgo de desnutrición.
- Considerar desnutrición si IMC
- Existen múltiples mecanismos por los que la IC puede llevar a la desnutrición, como el edema intersticial, la activación de la cascada inflamatoria y
neuroendocrina, así como el mismo tratamiento y las comorbilidades añadidas.
- Se debe realizar un screening de riesgo de desnutrición y diagnóstico de desnutrición si procede, ya que ambos determinarán el mejor o peor pronóstico
de los pacientes.
Desnutrición y ACVA
Ponente: María Carmen Mafé Nogueroles
- Los factores que causan desnutrición en enfermedades neurológicas son: disfagia (27-69% de los pacientes con ICTUS agudo), disminución de la ingesta
(depresión 40%, deterioro cognitivo, paresia...), alteraciones digestivas, y alteración del gasto energético (disminuye si plejia o desnutrición y aumenta si
procesos intercurrentes).
- La disfagia provocada por el ICTUS se asocia a mayor riesgo de neumonía, con mayor mortalidad.
- Es necesario realizar un cribado de desnutrición (Mini Nutricional Assestement, MNA o Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) y valorar la disfagia,
ya que permite establecer un plan terapéutico especifico.
- El soporte nutricional (parenteral, enteral u oral) permite mantener y mejorar el estado nutricional del paciente, puede favorecer la recuperación
funcional y prevenir las complicaciones
Desnutrición y EPOC
Ponente: Enrique Macía Botejara
- La prevalencia de desnutrición en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se estima en torno al 15-50% según los estudios y
predice una mala evolución independientemente de la propia EPOC.
- Es prioritario realizar un diagnóstico nutricional precoz, calcular las necesidades energéticas y proteicas e implementar medidas para evitar la
desnutrición o mejorarla si ya está establecida.
- Es importante conseguir el mantenimiento muscular mediante el aporte proteico y la actividad física en pacientes con EPOC mayores de 65 años.
- Los suplementos orales comerciales pueden ayudar si se toman entre comidas.
- No hay evidencia sobre el efecto favorable de nutrientes específicos (prebióticos, fibra, glutamina, omega 3, etc).
