¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?



1.- Introducción
La indicación de aspirina en prevención primaria de enfermedad cardiovascular (CV) en pacientes con diabetes sigue siendo objeto de debate. Se ha equiparado durante muchos años el riesgo de sufrir un evento CV de un paciente con diabetes al de un paciente sin diabetes que ya ha sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM). El metanálisis de Bulugahapitiya et al demostró que esto no era cierto ya que los diabéticos sin antecedentes de IAM tienen un riesgo 43% inferior de presentar un evento CV coronario (OR 0,56; IC 95%: 0,53 – 0,60) que los pacientes no diabéticos con antecedentes de IAM. Tras esta publicación se ha puesto en duda el abordaje terapéutico del paciente con diabetes como el de un paciente en prevención secundaria, y especialmente se ha cuestionado la indicación de aspirina en pacientes sin enfermedad CV conocida. Los individuos con diabetes mellitus sin enfermedad CV pueden tener marcadas diferencias en aspectos como el control metabólico, la resistencia a la insulina, la duración de la enfermedad, y, por lo tanto, el grado de enfermedad CV subclínica. Los resultados de tres metanálisis publicados en el año 2009 aportan nuevos datos a este debate.

2.- Prevención primaria con aspirina en el paciente con diabetes

2.1.- Estudios randomizados de aspirina vs. control realizados únicamente con pacientes con diabetes:
Ninguno de los estudios publicados que incluyen únicamente pacientes con diabetes ha demostrado diferencias significativas en el riesgo de aparición de eventos CV entre
los tratados con aspirina y el grupo control.

ETDRS. ECA*. (1992); POPADAD ECA doble ciego, 2x2 (2008); JPAD ECA abierto (2008)

*ECA: ensayo clínico aleatorizado


2.2.- Estudios randomizados de aspirina vs control con una muestra amplia de diabéticos:

Physicians Health Study. ECA doble c(1989); Primary Prevention Project (PPP). ECA abierto con diseño factorial 2x2. (2001); Women’s Health Study (WHS) ECA (2005)

2.3.- Metanálisis
En el año 2009 se han publicado tres metanálisis realizados con los estudios expuestos hasta ahora:

Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: metaanalysis of randomised controlled trial.
De Berardis et al. 6 estudios (PHS, ETDRS, PPP, WHS, POPADAD, JPAD)
 
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: A meta-analysis. Zhang et al.
7 estudios (PHS, ETDRS, HOT, PPP, WHS, POPADAD, JPAD)

Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events. A systematic review and meta-analysis comparing patients with and without
diabetes.Calvin et al. 8 estudios (PHS, ETDRS,  HOT, PPP, WHS, APLASA1, POPADAD, JPAD)


* Los estudios están especificados completamente en el documento completo en pdf

3.- Posibles explicaciones de la falta de evidencia del beneficio de la
aspirina en prevención primaria en el paciente diabético

Actualmente no disponemos de una evidencia clínica suficiente para aconsejar el uso de aspirina en prevención primaria en población general.
En población diabética las evidencias a favor de la antiagregación son todavía más escasas. Puede haber varias explicaciones para este hecho, que podrían no ser excluyentes. La primera sería la calidad metodológica de las revisiones realizadas. Los autores de los tres metanálisis mencionados, están de acuerdo a la hora de comentar las importantes limitaciones que poseen sus trabajos ya que los estudios incluidos presentan una gran heterogeneidad. Los estudios difieren mucho entre ellos en cuanto a la dosis de aspirina, la duración del seguimiento y las características de los participantes, y muchos de ellos presentan problemas de potencia estadística. Otro aspecto a tener en cuenta son los múltiples factores que han podido intervenir en la aparición de la enfermedad CV, como pueden ser los factores de riesgo CV, su grado de control, así como fármacos como estatinas e IECAs que no se han considerado en los estudios realizados y por lo tanto no pueden ser evaluados tampoco en los metanálisis. También se ha postulado la idea de que el paciente con diabetes presente una idiosincrasia en su respuesta a la aspirina. Se han escrito múltiples artículos sobre la importancia de la hiperglicemia, la hiperinsulinemia, la hiperreactividad plaquetar y las alteraciones en la coagulación sanguínea que presentan estos pacientes y que podría conferirles una resistencia especial al fármaco.


Por lo anteriormente comentado, la RedGEDAPS concluye:

En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.
Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico
 



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