Aspectos psicológicos y socioeconómicos en la atención a la diabetes tipo 2
Como sucede en la atención a otras enfermedades, la consideración de los aspectos biológicos, incluso los genéticos, merecen la máxima atención de los investigadores. Pero en el caso de las enfermedades crónicas, y la diabetes es el paradigma de ellas, cada vez es considerado de mayor valor la importancia del conocimiento y la actuación frente a los factores psicosociales que las rodean y que tanto influyen en la propia enfermedad. Fiel reflejo es la aparición por vez primera de dos documentos pivotales de dos sociedades médicas de prestigio: Social Determinants of Risk and Outcomes for Cardiovascular Disease A Scientific Statement From the American Heart Association y Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Ello sucede a todos los niveles: incidencia, prevalencia, control metabólico y presencia de complicaciones, por lo que siempre deben estar presentes en el abordaje de la enfermedad.
Marco conceptual
Si la diabetes fuera considerada como ejemplo de enfermedad crónica sería muy útil contemplar el modelo de los determinantes de la salud, que incluyen y hacen énfasis en los determinantes sociales (Figura 1).
Fuente: Lalonde, 1974.
En el caso específico de la diabetes nos parece de especial interés la propuesta de Rebeca Walker que integra los aspectos socioeconómicos y psicológicos de una manera muy gráfica1 (Figura 2).
Fuente: Canadian Institute for Advance Research, Health Canada, Population and Public Health Branch AB/NWT, 2002.
Aspectos socioeconómicos
Es probablemente el factor más importante y estudiado. Cuando estudiamos la epidemiología de la incidencia de la diabetes y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular, aparecen unos «mapas» que correlacionan muy bien con el nivel socioeconómico de las regiones. Lo mismo sucede en estudios donde se valora la presencia de diabetes y sus complicaciones según el nivel de renta, correspondiendo los niveles más altos de enfermedad a los quintiles inferiores de renta2. El concepto clave es la desigualdad que deberemos valorar no solo en el aspecto macro de los grandes estudios, sino en nuestra comunidad asistencial y en el propio paciente.
Indicar que este aspecto es habitualmente más significativo en el sexo femenino, porque, en general, el poder adquisitivo en las mujeres es menor y la brecha salarial, injusta, sigue presente.
Educación sanitaria
La educación sanitaria se relaciona con bastante precisión con el nivel educativo general que es el referente en la mayoría de los estudios. En algunas ocasiones no llega a considerarse factor de riesgo independiente para la diabetes, porque interrelaciona con el estatus socioeconómico y, probablemente, con las características del barrio3. Es un tema fundamental de cara a la comunicación con el paciente y es imprescindible adaptarnos a su nivel cultural y educativo para conseguir una buena relación médico-paciente4. De su importancia nos habla el impacto sobre eventos duros, complicaciones y mortalidad5.
Depresión
La relación de la depresión y la diabetes es claramente bidireccional y siempre de efectos deletéreos para ambas patologías. La diabetes aumenta la prevalencia de la depresión y la depresión aumenta las complicaciones y la mortalidad de la diabetes. Es bien conocido que el cumplimiento terapéutico es también muy inferior en los pacientes que padecen depresión, incluso aumentan los abandonos, y ello puede ser un mecanismo importante para explicarlo6.
Soporte social
Considerando tanto el soporte familiar, imprescindible en el día a día para un buen cumplimiento terapéutico, como el soporte social con un efecto beneficioso importante para el bienestar psicológico del paciente. Algún estudio destaca la diferencia de sexos, y considera que las mujeres precisan un menor número de componentes de la red social que los varones. Como caso especial, pero no infrecuente, algunos estudios nos dicen que la soledad extrema equivale a un factor de riesgo cardiovascular como el colesterol en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares7.
Estrés relacionado con la diabetes
Es un tema poco valorado de una manera estructurada, aunque es bastante frecuente observar reacciones que nos parecen desmesuradas cuando hacemos algún comentario de la enfermedad o, curiosamente, la alegría producida al poder disminuir la carga del tratamiento por un buen control tras una etapa de buenos hábitos. Ello nos habla, indirectamente, de lo que supone para el paciente el acompañamiento de la enfermedad8.
Características del barrio
Un diseño amigable que permita la posibilidad de paseos agradables o la presencia de carril bici han mostrado disminuir la incidencia de diabetes y obesidad9.
