Diabetes y Ramadán

Diabetes y Ramadán





Islam y concepto de salud

Actualmente se estima que existen 1.480 millones de musulmanes, casi una quinta parte de la población mundial. Según datos de la Unión de Comunidades Islámicas, en España hay 1.310.148 musulmanes [1]. El Islam es la principal religión en muchos países y hay población musulmana en prácticamente todos los países del mundo. El Islam posee un núcleo común aceptado por todos los musulmanes, pero existen diversas corrientes (entre las que destacan el sunismo y el chiísmo) e interpretaciones que pueden variar ligeramente de acuerdo con la influencia cultural local, el grado de educación, el nivel socioeconómico o la religiosidad del individuo. La relevancia mundial del Islam se hace patente si atendemos al hecho de que en el continente asiático el 30% de la población es musulmana y en África el volumen de musulmanes llega al 60%. Estos dos continentes protagonizan hoy una importante diáspora hacia los países Occidentales. En España, en particular, el 17% de los inmigrados llegados durante los últimos años es de origen africano y el 5% asiático [2].

La fe islámica se fundamenta en seis actos de fe y cinco pilares [3]. Los actos de fe implican la creencia en Alá, en los ángeles, en los libros sagrados, en los profetas, en la vida tras la muerte y en el destino. Los musulmanes creen que Alá, todopoderoso y omnisciente, determina aspectos tan diversos como la elección de la esposa, la riqueza, los años de vida, la salud o el momento de la muerte. Incluso la cura de una enfermedad, el personal médico o las instituciones médicas se consideran instrumentos de Alá.

Los cinco pilares del Islam son el acto de confesión de fe (Alá es el único dios y Mahoma su profeta), los cinco rezos diarios, la ofrenda económica o caridad (zakat), el ayuno durante el Ramadán y, siempre que no vaya en detrimento de la economía familiar, la peregrinación a la Meca.

El Corán, que es la principal base jurídica y de derecho en el Islam, es un texto abierto lleno de deberes y derechos hacia los musulmanes y por lo tanto sujeto a muchas y diferentes interpretaciones. Está dividido en 114 suras o capítulos y se considera la palabra literal de Alá dictada al profeta. La segunda fuente “la Sunna” es una compilación de los pasajes de la vida del profeta Mahoma. La tercera fuente, Ray, se basa en la “opinión” de los líderes religiosos y juristas. La cuarta fuente se basa en un sistema razonamiento por analogías (Qiyas).

Para el musulmán la salud y la religión van a menudo indisociablemente unidas. Los musulmanes consideran la enfermedad como una prueba de Alá que, una vez superada, fortalece y dota de más fe al creyente. Existe un fuerte componente psicosomático en la comprensión musulmana de la enfermedad y la salud por la cual lo físico y lo psíquico están estrechamente relacionados.

Los musulmanes pueden emplear un amplio elenco de curas tradicionales y alternativas. Su medicina está fuertemente influenciada por la teoría humoral. El estado de salud depende del equilibrio de esos humores, el cual puede alterarse mediante la alimentación, el aire del entorno, el sueño o las emociones. Por esa razón aspectos como la alimentación o los hábitos son tan importantes para la salud de algunos colectivos inmigrados.

El Islam no distingue entre vida secular y religiosa y aporta al creyente pautas morales, hábitos de comportamiento, reglas de interacción, leyes, prohibiciones y una cosmología que impregna todos los asuntos mundanos, desde la alimentación hasta la comprensión de la sexualidad, pasando por el modo de vestir, la forma de preparar o ingerir los alimentos, la comprensión del tiempo o los ritos y ceremonias.



El mes del Ramadán para los musulmanes

El mes de Ramadán conmemora el momento en que el Corán le fue revelado a Mahoma a través del ángel Gabriel. De los cinco pilares básicos que todo musulmán debe realizar, el ayuno durante el mes de Ramadán ocupa el cuarto lugar por orden de importancia; sin embargo es sin duda el más seguido y celebrado. Para las fiestas religiosas, los musulmanes utilizan el calendario lunar y no el occidental (solar); por lo que cada año Ramadán se va adelantando alrededor de 10-15 días respecto al año anterior. Según la latitud del país y la época del año puede durar hasta 18h diarias. El próximo Ramadán se celebrará del 11 de Agosto al 10 de Septiembre del 2010.

Consiste en que nada puede entrar en el cuerpo de una persona adulta durante las horas de luz solar (cuando se distingue un hilo blanco de uno negro), ni siquiera agua. Tampoco pueden tener relaciones sexuales ni fumar. Algunos creyentes más sutiles también incluyen no perfumarse, no ducharse, ni tomar un baño, ni tragar saliva. Los medicamentos ya sean vía oral, inyectable o tópica también están prohibidos, aunque pueden haber distintas interpretaciones según la escuelas islamista. La religiosidad de cada musulmán también influye en la decisión de tomar o no la medicación durante este periodo. En la práctica, frecuentemente modifican la pauta posológica según sus creencias, sin consultar a los profesionales sanitarios [4]. Los médicos deberán conocer esta tendencia y con finalidad preventiva, intentar recurrir a la prescripción de fármacos que puedan administrar cada 12 o 24 horas como algunos preparados de liberación retardada.

Están exentos los ancianos, las mujeres gestantes, parturientas o con la menstruación, los niños pequeños, los viajeros y los enfermos graves. El enfermo crónico puede substituir su ayuno por actos de caridad (como ofrecer alimento o ayuda a los pobres).

El ayuno se percibe como un proceso de limpieza (física y espiritual) por el cual se refuerza la autoestima, el autocontrol y la disciplina, se fortalece la fe y se inculca el sentido de pertenencia al grupo. Por otra parte, la finalización exitosa del Ramadán se sigue de una de las festividades más importantes del Islam (Eid al-Fitr), que implica grandes celebraciones en compañía de la familia y amigos. Durante ese periodo cambian los horarios laborales, el ritmo de vida, y algunas familias inician sus vacaciones. Los acuerdos firmados en 1992 entre el Gobierno de España y la Comunidad Islámica de España establecen, entre otros aspectos, que durante Ramadán los trabajadores puedan terminar su jornada laboral una hora antes de la puesta de sol y que el día de la ruptura de ayuno se pueda pedir como día de fiesta recuperable.

Durante el periodo de Ramadán suelen realizarse dos grandes comidas que concentran el total de kilocalorías diarias (que no suele ser inferior al que ingerían antes del Ramadán). Toman una comida antes del amanecer, llamada “suhur”. Para completar el día, una vez ha anochecido, suele reunirse toda la familia para romper juntos el ayuno (“iftar”). Se combina la comida con los rezos. Se pone todo encima de la mesa y cada persona va cogiendo lo que quiere. El orden es libre, suele iniciarse con los dátiles.




La Diabetes mellitus y el ayuno del mes de Ramadán


Efecto que el ayuno puede tener sobre diversos parámetros metabólicos en pacientes diabéticos [5]:

- Variaciones en la glucemia: En personas sanas, se han observado disminuciones de la glucemia de hasta 60-70 mg/dL, en las primeras horas después del inicio del ayuno. Sin embargo, esta reducción glucémica se estabiliza porque el hígado aporta nueva glucosa debido a la disminución de insulina y el aumento de glucogenolisis y neoglucogénesis. Estudios realizados en pacientes diabéticos bajo supervisión médica no mostraron cambios significativos en sus controles de glucosa, salvo pequeñas oscilaciones atribuibles a las variaciones del total y de los tipos de alimentos ingeridos, la actividad física o la toma irregular de su medicación. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se observaron complicaciones clínicas agudas (hiperglucemia severa o hipoglucemia) si existía supervisión médica. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la fructosamina tampoco suelen experimentar cambios significativos.

- Cambios en el peso corporal: Durante el Ramadán se observa una disminución de la actividad física y una tendencia a la sobrealimentación en las comidas permitidas (en estas fechas se preparan platos especiales, más refinados y suelen tenerse invitados), lo que puede llevar a un aumento de su peso corporal a pesar del ayuno. A pesar que en el estudio de EPIDIAR [6] se registró un descenso medio de 4 kg al terminar el Ramadán, algunos estudios demuestran que el aporte energético fue significativamente mayor durante el Ramadán que en los meses anterior y posterior (3.680 Kcal/día contra 2.425 Kcal/día) [7] con incrementos de peso (de aprox. 1-3 kg). Tampoco se modifica significativamente la distribución porcentual de hidratos de carbono o proteínas.

- Metabolismo de los lípidos: Pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 normalmente no muestran cambios durante el Ramadán, o una ligera disminución en colesterol y triglicéridos, con elevación del HDL de 1-3 mg/dL [7].

- Ácido úrico: Varios estudios han comunicado incrementos no significativos en las concentraciones de urea y ácido úrico durante el Ramadán, probablemente relacionado con la pérdida de peso y la deshidratación. Un mes después de finalizado el ayuno, los niveles de ácido úrico vuelven a sus valores previos.

En el estudio multicéntrico EPIDIAR [6] realizado en 11173 diabéticos musulmanes de 13 países que cumplían el Ramadán, se observó que las complicaciones agudas son más frecuentes en la DM1 que en la DM2 (5-17 casos vs 1-5 casos por 100 pacientes/mes). Los principales riesgos que presentan los diabéticos durante el ayuno del Ramadán son:


• Hipoglucemia severa (RR: 4.7 en DM1 y 7.5 en DM2).
• Hiperglucemia severa (RR: 3 en DM1 y 5 en DM2). Generalmente se debe a la reducción de la dosis de insulina durante este periodo.
• Cetoacidosis diabética, especialmente en DM1 y si existe mal control previo al Ramadán.
• Deshidratación y trombosis: la falta de ingesta de líquidos junto con la hiperglucemia provocan un aumento de la viscosidad sanguínea, que añadida al descenso de los anticoagulantes endógenos y la fibrinolisis pueden desencadenar la trombosis.



Recomendaciones pre-Ramadán para diabéticos que quieran ayunar

A partir de los datos del estudio EPIDIAR [6] se han establecido recomendaciones para intentar minimizar los riesgos [5]. Estas recomendaciones atañen tanto al periodo preRamadán como al propio mes del Ramadán e incluyen aspectos educacionales, estilos de vida y modificaciones del tratamiento farmacológico.
Antes de empezar el ayuno del Ramadán se debe intentar conseguir que el control metabólico sea estable con unos valores glucémicos en los mejores niveles posibles, similar a lo deseable antes de una gestación. Se debe desaconsejar intensamente el ayuno a todo diabético frágil con controles irregulares o con complicaciones de la enfermedad o en situación de embarazo. Tampoco es recomendable si existen antecedentes de cetoacidosis frecuentes.
Pueden ayunar sin excesivos problemas (siempre bajo supervisión médica) aquellos pacientes que se muestren ansiosos por hacerlo y no tengan los problemas anteriores; incluso puede resultar útil en personas obesas o con sobrepeso, a las cuales el ayuno puede mejorar sus perfiles metabólicos [8].
Hay que interrogar sobre experiencias previas de ayuno si las tuviere. Cómo las afrontó y cuáles fueron sus principales dificultades. Siempre que sea posible es interesante concertar una cita para revisión dentro de la primera semana de cumplimiento del Ramadán.


Recomendaciones durante el Ramadán

Siempre es necesario individualizar el plan de cuidados. La actitud será distinta según el tipo de tratamiento que esté efectuando, el grado de control de la enfermedad o las características personales de cada paciente. Es necesaria la monitorización frecuente de la glucemia que es la mejor medida para prevenir la mayoría de las complicaciones que pueden presentarse durante el Ramadán. La frecuencia de la monitorización también dependerá fundamentalmente del grado de control y el tipo de tratamiento efectuado.

Recomendaciones nutricionales: La cocina islámica abunda en platos dulces y confituras, ricas en carbohidratos simples y complejos acompañadas por bebidas y jugos dulces. El diabético debe evitar comidas ricas en HC rápidos y grasas. Deben recomendarse HC complejos de madrugada e HC simples por la noche.


Asegurar siempre una correcta hidratación y que el paciente lleve glucosa consigo. Es necesario romper el ayuno siempre que la glucemia capilar sea inferior a 60 mg/dL o superior a 300 mg/dL.


Recomendaciones para las comidas del suhur (madrugada) y el iftar (noche)
Para evitar los desequilibrios glucémicos originados por la distribución inusual de los alimentos se recomienda:
  • Tratar de tomar el suhur (desayuno) inmediatamente antes de la salida del sol, y no en la madrugada, para lograr distribuir de una forma más regular el consumo de alimentos.
  • Ingerir en abundancia alimentos compuestos por HC complejos, como el arroz basmati, chapati o naan.
  • Incluir fruta, verdura, dhal y yogurt en ambas comidas diarias.
  • Limitar el consumo de alimentos dulces durante el iftar (noche). Los dátiles y los zumos son fuentes ricas en azúcar. Consumir porciones pequeñas de platos tradicionales como ladoo, jelaibi o burfi.
  • Para beber, evitar las bebidas gaseosas y zumos azucarados. Se recomiendan las bebidas o refrescos sin azúcar para saciar la sed. Recordar que se pueden utilizar edulcorantes en caso necesario. Los zumos y sopas ayudan a mantener el equilibrio de agua y minerales.
  • Reducir las raciones de alimentos fritos, tales como paratha, puri, samosas, chevera, pakoras, katlamas y kebabs fritos. Utilizar con mesura el aceite en las preparaciones culinarias.
  • Fruta y frutos secos variados pueden tomarse como snack después de la cena (tarawiaha) o antes de acostarse.
  • Intentar preparar comidas menos hipercalóricas.


Tabla 1: Recomendaciones dietéticas durante el periodo del Ramadán.


  • Recomendaciones con el ejercicio físico: Actividad física normal y evitar el ejercicio físico excesivo. Diversos estudios han demostrado que hacer ejercicio ligero-moderado no conlleva ningún peligro para los diabéticos que ayunan.



Además será necesario modificar el tratamiento farmacológico.





Los fármacos antidiabéticos durante el Ramadán

Aunque no demasiado numerosos, cada vez existen más estudios que analizan el papel de los fármacos antidiabéticos durante el periodo del ayuno del Ramadán. Las familias terapéuticas que han sido más estudiadas son:

  • Metformina, glitazonas, acarbosa o análogos del GLP1: no parecen existir estudios específicos publicados sobre el uso de estos fármacos durante el periodo del Ramadán.
  • Sulfonilureas (SU): Son fármacos que potencialmente pueden provocar hipoglucemias, por lo que sí se han realizado varios estudios para comprobar su efecto durante el ayuno del Ramadán. Para la mayoría de autores las sulfonilureas en monodosis (gliclazida MR [9] o glimepirida [10] ) pueden ser el mejor tratamiento para la DM2 durante el periodo del Ramadán. Para otros la glibenclamida sigue siendo un fármaco seguro durante el Ramadán [11].
  • Glinidas: Un estudio en 41 diabéticos musulmanes que previamente fueron tratados con metformina o sulfonilureas, iniciaron el ayuno de Ramadán y fueron tratados con 2 dosis de repaglinida al día (una antes de cada comida) o con glimepirida (una dosis antes de la cena). Las glucemias de la mañana fueron mejores en el grupo de la repaglinida y las glucemias de las tardes y las noches mejores en los tratados con glimepirida. No hubo diferencias en el riesgo de hipoglucemias [12]. Otros estudios similares sí demostraron la superioridad de la repaglinida sobre la glibenclamida, tanto en los perfiles glucémicos como en el menor número de hipoglucemias [13,14].
  • Inhibidores DPP4: Recientemente un estudio en 52 diabéticos musulmanes tratados previamente con metformina y con mal control (HbA1c>8,5%) fueron aleatorizados a tomar vildagliptina o gliclazida durante el Ramadán. No hubo diferencias en los valores glucémicos, pero la vildagliptina demostró una baja incidencia de hipoglucemias (7,7%) respecto a la gliclazida (61,5%) [15].
  • Insulina: Probablemente es el grupo terapéutico que genera un mayor temor ante el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo un estudio comparativo demostró que no existían diferencias ni en el control glucémico ni en el riesgo de hipoglucemias con el uso de insulina glargina con respecto a la repaglinida o la glimepirida [16]. Otro estudio apoya la eficacia de la adición de repaglinida a una pauta basal de insulina glargina [17]. Un interesante estudio multicéntrico demuestra que incluso la adicción de glimepirida (4 mg administrados antes del Iftar) a la insulina glargina (a dosis inicial de 10 unidades y titulación hasta alcanzar glucemias basales >120mg/dl) es segura durante el Ramadán [18]. También se han estudiado otras pautas de insulinización en el diabético tipo 2 durante el Ramadán, con buenos resultados con el uso de insulina lispro [19] o mezcla lispro Mix25 [20] antes de las comidas. En diabéticos tipo 1 se ha comprobado la eficacia y seguridad de las bombas de insulina [21] , de la insulina lispro[22] o de la pauta basal-bolus [23].


En base a estos estudios y según el tipo de tratamiento farmacológico que esté realizando previamente el paciente diabético musulmán se recomienda [5,24]:

- Si únicamente está tomando fármacos orales que no producen hipoglucemia como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los inhibidores de la DPP4:
En general pueden darse el total de la dosis diaria en una sola toma (mejor por la noche) o fraccionarse en dos tomas (con suhur y con iftar).

La acarbosa debe darse antes de las comidas.

Para aumentar la tolerancia gastrointestinal de la metformina puede fraccionarse en dos tomas.

- Si toman fármacos orales que pueden producir hipoglucemia se recomienda:

Si toma varias dosis diarias de SU, intentar pasar a SU monodosis (gliclacida MR o glimepirida) vespertina.

Si toma una sola dosis matutina de SU, se recomienda pasar la misma dosis a toma vespertina para reducir peligro hipoglucemias.

Glinidas: tomar sólo antes de las comidas. Por tanto, en Ramadán reducir a 1-0-1 o pasar a SU monodosis.


- Para los diabéticos insulinizados las recomendaciones son:

En DM tipo 2 intentar utilizar insulinas retardadas tipo glargina o detemir en una sola dosis al día preferentemente nocturna. Se suman las unidades totales que tomaba previamente. Algunos autores recomiendan como medida de seguridad reducir la dosis en un 20%.

Si es preciso utilizar varias dosis de insulina, se recomienda insistir en que no cumpla el ayuno del Ramadán. Si es necesario, se ajusta a dos dosis diarias con autocontroles frecuentes:

o La dosis que antes del Ramadán era administrada por la mañana pasa a darse entera antes de la comida vespertina.
o La dosis que antes del Ramadán era administrada por la noche pasa a darse por la mañana y se divide por la mitad.


Evidentemente será necesario incrementar los autocontroles de la glucemia capilar y ajustar la dosis de la insulina en función de estos valores.

Tipo de tratamiento

Actitud

Dieta y ejercicio

Sin cambios (evitar excesivo ejercicio)
Asegurar suficiente ingesta de líquidos

Uso exclusivo de fármacos que no producen hipoglucemia

- metformina
- glitazonas
- acarbosa

Repartir medicación, evitando la ingesta del mediodía
- metformina (mañana y noche)
- glitazonas (una sola dosis al día)
- acarbosa (mañana y noche)

Fármacos orales que pueden producir hipoglucemia

- sulfonilureas monodosis
- sulfonilureas en varias dosis Ajustar dosis según glucemia y repartir las tomas

- SU monodosis: antes de la cena
- SU en dos dosis (1/2) dosis habitual por la mañana y dosis completa por la cena). Ajustar según glucemia. Ej: glibenclamida 1-0-1 a 0,5-0-1
- glinidas: tomarla sólo antes de las comidas (" si no comes, no tomas pastilla")

Insulina

Ajustar dosis según glucemia y utilizar NPH cada 12h o glargina cada 24h
- NPH por la mañana (1/2 de la dosis que antes tomaba por la noche) y NPH por la noche (dosis completa que antes tomaba por la mañana). Ej: 40-0-32 a 16-0-40 UI y ajustar.

- glargina misma dosis antes de la cena

Tabla 2:Modificaciones del tratamiento de la diabetes durante el Ramadán




Conclusión

El Ramadán es un periodo muy importante para la gran mayoría de los musulmanes puesto que les permite estar más cerca de su comunidad y de su religión. Al ser un periodo potencialmente conflictivo desde un punto de vista de la salud, los profesionales sanitarios deben esforzarse en proporcionar la ayuda necesaria para discurra con total normalidad. Nosotros como personas y profesionales sanitarios debemos respetar sus creencias y su libertad. Pero también debemos intentar ayudarles para que un periodo que potencialmente puede generar problemas, discurra con total normalidad. Nuestras herramientas serán la educación terapéutica, las modificaciones de los estilos de vida, el ajuste de la pauta de tratamiento farmacológico y la adecuada relación médico-paciente que sea capaz de generar confianza mutua. Bajo estas circunstancias, el ayuno del mes del Ramadán no debe de suponer un problema para nuestros pacientes musulmanes.



Bibliografía

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2. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_migrac.htm
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Autor

Dr. Josep Franch Nadal, Dra. Belén Benito Badorrey
Médico especialista en medicina familiar y comunitaria
E.A.P. Raval Sud, Barcelona. RedGEDAPS

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