Contenido de las visitas de valoración inicial y seguimiento en pacientes con diabetes tipo 2
En el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, se debe realizar una evaluación médica exhaustiva para conocer la situación basal del paciente, detectar la presencia de complicaciones micro y macrovasculares así como posibles cuadros comorbidos1.
Al inicio de la enfermedad es cuando se deben llevar a cabo una serie de actividades informativas y educativas con el objetivo de fomentar el conocimiento de la enfermedad e implicar al paciente en el plan de tratamiento y autocontrol de la misma.
El contenido de la visita anual y de control periódico del paciente diabético ha de ser compartido e intercambiable por todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente (personal de enfermería, médico de familia, oftalmólogo, podólogo, endocrinólogo, nutricionista, nefrólogo…) con la finalidad de que el paciente perciba el concepto de equipo asistencial que le garantiza una atención global2.
La unidad básica asistencial (médico de familia o pediatra y personal de enfermería), enmarcada en el centro de salud, es la unidad mínima que atiende y coordina toda esta actuación en Atención Primaria (Tabla 1).
La implicación de los profesionales de enfermería en el control, la educación diabetológica, la formulación de objetivos y la organización de las actividades del equipo asistencial, ejerce una función relevante, con mejora de los indicadores de proceso y los resultados3.
Frecuencia de visitas de la unidad básica asistencial4
Al diagnóstico, cada 2 semanas hasta ajustar el tratamiento y completar el programa básico de educación.
El inicio de la insulinización requiere supervisión diaria durante la primera semana.
Al año del diagnóstico en pacientes bien controlados y estables sin cambios en el tratamiento, se aconseja:
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Actividades |
Revisión inicial |
Trimestral* |
Semestral |
Anual |
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Historia clínica |
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Características inicio DM |
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Antecedentes familiares primer grado de DM, enfermedades autoinmunes |
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Presencia de hemoglobinopatías o anemia |
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Signos, síntomas o factores predisponentes de diabetes secundaria |
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Hábitos de vida |
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Síntomas de hipo o hiperglucemia |
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Complicaciones macro y microvascularesa |
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Comorbilidades (HTA, dislipemia…) |
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Problemas psicosociales |
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Depresión, ansiedad |
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Alteraciones cognitivas |
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Trastornos del sueño (patrón y duración) |
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Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, sustancias tóxicas) |
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Tratamiento previo y actual: cumplimiento, respuesta, efectos secundarios… |
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Uso de medicinas alternativas |
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Detección de barreras autocontrol |
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Exploración física |
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Peso/índice masa corporal* |
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Circunferencia de la cintura* |
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Presión arterial/Frecuencia cardiaca* |
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Examen de los piesb |
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Examen ocularc (fondo de ojo, agudeza visual y tonometría) |
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Examen dental |
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Exploración general |
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Exploraciones complementarias |
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Glucemia, hemoglobina glucosilada |
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Perfil lipídico |
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Albuminuria (albumina/ creatinina en orina) |
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Filtrado glomerular (CKD-EPI) |
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Electrocardiograma |
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Cálculo del riesgo cardiovascular (REGICOR) |
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Vacunacionesd |
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Evaluación de la educación |
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Cumplimiento dietético* |
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Cumplimiento del ejercicio* |
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Cumplimiento farmacológico* |
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Cuidado de los pies* |
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Reconocimiento y manejo hipoglucemias* |
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Autocontrol (autoanálisis sangre y orina, registros libreta autocontrol: peso inspección pies, hipoglucemias)* |
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Uso tecnologías: apps, portales pacientes, educación online… |
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*Actividades preferentemente a cargo de enfermería. **Anualmente en ausencia de dislipemia. *** Cada 6 meses en pacientes con nivel alto de educación diabetológica y conocimientos del autocontrol. a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos. bInspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras. c Si se utiliza retinógrafo y el resultado es normal se puede realizar la exploración cada tres años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de ٢٠ años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente. dAntigripal y antineumocócica. CKD-EPI: (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration. |
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