Guía de diabetes tipo 2 para clínicos

Hipertensión arterial

Prevalencia de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en las personas con diabetes mellitus (DM) en España. Según el estudio Di@bet.es1, la prevalencia de la HTA en pacientes con DM conocida es del 83 % y, en aquellos individuos con DM no conocida, del 79 %. Un estudio sobre la presencia de comorbilidades y complicaciones en paciente con DM tipo 2 (DM2) en el País Vasco2, encontró una prevalencia de HTA del 73 %. En el estudio NHANES3, en Estados Unidos, hasta el 87 % de los pacientes con DM2 padecían también HTA.

Definición de HTA

Las principales guías de práctica clínica en diabetes mellitus recomiendan que la presión arterial (PA) sea medida por personal entrenado a tal efecto y en condiciones óptimas por parte del paciente, del entorno y de los aparatos de medida. Las recomendaciones de la ADA4 (American Diabetes Association 2017) realzan el valor de la monitorización de la presión arterial a domicilio (AMPA) y de la monitorización ambulatoria de la pensión arterial (MAPA) que nos pueden ayudar a conocer la existencia de hipertensión arterial de bata blanca, hipertensión enmascarada y otras discrepancias con las mediciones realizadas de forma clásica (Tabla 1).

La HTA5 se define como una presión arterial sistólica, PAS > 140 mmHg, y/o una presión arterial diastólica, PAD > 90 mmHg, según la evidencia derivada de los ensayos clínicos que indican que, en pacientes con estos valores de presión arterial, las reducciones inducidas por tratamiento farmacológico son beneficiosas al reducir las complicaciones. Utilizamos los mismos valores para clasificar como hipertensos a los jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos, mientras que se adoptan otros criterios, basados en percentiles, para niños y adolescentes.

Cuándo empezar a tratar la hipertensión arterial en personas con diabetes

El tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando los pacientes tienen cifras de presión arterial sistólica persitente ≥ 140 mmHg y/o cifras de presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg. El objetivo final de tratar la hipertensión arterial es prevenir la enfermedad cardiovascular, sobre todo la enfermedad cerebrovascular (ACVA), y minimizar la progresión de la enfermedad renal y la retinopatía7.

En la actualidad, disponemos de evidencia científica que apoya el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y una presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg usando cualquier tipo de los fármacos antihipertensivos. Esta revisión sistemática y metanálisis (Bunström8) también nos indica que en las personas con diabetes y presión arterial sistólica menor de 140 mmHg el tratamiento antihipertensivo se asocia con un incremento del riesgo de muerte cardiovascular.

La ADA9 aconseja un inicio precoz del tratamiento farmacológico en los pacientes con cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg una vez que las medidas higiénico-dietéticas no han sido capaces de conseguir los objetivos de control. Además, recomienda el uso de tratamiento combinado en aquellas personas con diabetes y presión arterial ≥ 160/100 mmHg.

El tratamiento de la hipertensión arterial ha demostrado ser la medida más coste-efectiva en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular10.

En los adultos mayores de 60 años, deberíamos iniciar el tratamiento farmacológico si las cifras de TAS permanecen en valores mayores de 150 mmHg11.

Objetivos de control en pacientes hipertensos con diabetes mellitus

Las guías de práctica clínica más importantes aconsejan objetivos terapéuticos diferentes. De tal forma que la American Diabetes Association (ADA)9 y el Eighth Joint National Commitee12 abogan por unos objetivos de 140/90 mmHg de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente.

La European Society of Hypertension (ESH/ESC)5 nos recomienda alcanzar un buen control con PAS < 140 mmHg y la PAD < 85 mmHg. El programa de educación para la hipertensión de Canadá13 (CHEP) nos propone unas cifras < 130/80 mmHg (Tabla 2).

La ADA9 recomienda cifras objetivo <140/90 mmHg, excepto para pacientes con alto riesgo cardiovascular, especialmente expuestos a accidente cerebrovascular, en cuyo caso podemos recomendar cifras < 130/80 mmHg. Un objetivo de PA diastólico menor de 80 mmHG puede ser apropiado si la esperanza de vida es larga, si existe enfermedad renal crónica, si hay albuminuria u otros factores de riesgo como tabaquismo, dislipemia u obesidad. Cifras menores de 70 mmHg se asocian a mayor riesgo de mortalidad14 (Tabla 3).

En ancianos frágiles puede ser razonable mantener la presión arterial por debajo de 150/90 mmHg. Debe evitarse reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg15.

Tratamiento no farmacológico

Las medidas higiénico-dietéticas deberían ser utilizadas en todos los pacientes con diabetes y HTA, y también en aquellos con PAS 120-139 mmHg o con PAD 80-89 mmHg. Estas medidas incluyen:

a) Pérdida de peso si existe sobrepeso u obesidad.

b) Ejercicio físico, que en principio debe ser aeróbico, con una actividad mínima de 30 minutos, cuatro o cinco veces por semana.

c) Alimentación pobre en sal y rica en frutas y verduras.

d) Reducción de grasas saturadas.

e) Aumento de los ácidos grasos insaturados.

f) Abandono del tabaco.

g) Reducción de la ingesta de alcohol (máximo 3 U/día).

Tratamiento farmacológico

La elección del tratamiento farmacológico debería basarse en la capacidad de determinados fármacos en disminuir la mortalidad, los eventos cardiovasculares y prevenir la progresión de la enfermedad renal16.Para ello disponemos de: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), tiazidas y/o antagonistas del calcio dihidropiridínicos.

Hasta fechas recientes, la ADA, la American Society of Hypertension y la International Society of Hypertension recomendaban las inhibidores del sistema renina angiotensina (IECAS o ARA II) como primera línea de tratamiento en pacientes hipertensos con diabetes mellitus. La Sociedad Europea de Hipertensión y el Joint National Commitee of Prevention, Detection Evaluation and Treatment abogaban por el uso de cualquier tratamiento antihipertensivo, pero, de forma preferente, IECAs o ARA II en pacientes con microalbuminuria o proteinuria16.

Un reciente metanálisis de Bangalore17,que incluyó 19 ensayos clínicos randomizados y controlados con un total de 25.414 pacientes con diabetes, encontró que los inhibidores del sistema renina angiotensina se asociaron a un riesgo similar de muerte en general, de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina de pecho, ACVA, insuficiencia cardiaca y resvascularización cuando se compararon con otros antihipertensivos (tiazidas, antagonistas del calcio o betabloquenates). Tampoco hubo diferencias en los resultados referentes a enfermedad renal terminal. Reducir los niveles de presión arterial hasta las cifras objetivo es el factor más importante para disminuir eventos cardiovasculares.

La Guía NICE18, 2015, considera a los IECA como fármaco de primera elección en los pacientes con DM, excepto en los pacientes afro-caribeños (ICEAS + tizaidas o IECAS + calcio antagonistas de elección) y mujeres fértiles (preferentemente calcio antagonistas).

Los IECA o los ARA II19 son obligatorios como tratamiento farmacológico en pacientes con macroalbuminuria (> 300 mg/gr) o con filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m2.En los estadios iniciales de enfermedad renal crónica lo más importante es el control tensional.

Finalmente, se debe recordar que alguno de los tratamientos que utilizamos para el control glucémico puede reducir la presión arterial de forma importante, caso de los iSGLT2, lo que puede aumentar el efecto de los fármacos antihipertensivos que usamos de forma habitual.

Bibliografía

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